Dissémination de lignées de type séquences de Staphylococcus aureus USA résistant à la méthicilline en Amérique latine

Le Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline Le SARM est un agent pathogène nosocomial et associé à la communauté Récemment, une variante du clone SARM USA est apparue et disséminée en Amérique du Sud, causant d’importants problèmes cliniques. Des isolats de MéthodsS aureus ont été collectés prospectivement dans des hôpitaux tertiaires en Colombie. Les isolats de SARM du Pérou et du Venezuela ont été soumis à des tests de sensibilité aux antimicrobiens et à l’électrophorèse en champ pulsé et ont été classés comme clones de type HA ou CA apparentés aux soins de santé sur la base des caractéristiques génotypiques et de la détection des gènes codant pour la leucocidine. En outre, un typage de séquence multilocus d’isolats représentatifs de chaque pulsotype majeur de CA-MRSA a été réalisé, et la présence de toxines associées aux USA et le gène arcA ont été étudiés pour tous les isolats classés comme CA-MRSAResultsA total de S aureus ont été inclus; étaient SARM% – avec le taux le plus élevé d’isolement de SARM au Pérou% et le plus bas au Venezuela% – et%,%, et% ont été classés comme clones de type HA, CA-like, et non-CA / HA, respectivement Seuls les isolats de SARM ont montré une sensibilité réduite aux glycopeptides phénotype glycopeptide-intermédiaire S aureus Le pulsotype le plus commun désigné ComA parmi les souches SARM de type CA a été trouvé en% d’isolats, la majorité ayant une différence de ⩽-bande avec les USA les isolats représentatifs de souche de ce clone étaient de type séquence; Cependant, contrairement à la souche américaine, ils hébergeaient un sous-type SCCmec IV différent et manquaient d’arcA, un indicateur de l’élément mobile catabolique de l’arginineConclusionUne variante du clone CA-MRSA USA s’est établie en Amérique du Sud et, dans certains pays, endémique en milieu hospitalier

Bien que le SARM soit reconnu comme un pathogène nosocomial important, le SARM est maintenant endémique dans la communauté en dehors des hôpitaux Les infections à SARM d’origine communautaire Les infections à SARM d’origine communautaire sont causées par des souches très virulentes. de S aureus, qui peut affecter les individus en bonne santé ; Les souches de CA-MRSA sont de plus en plus considérées comme une cause importante d’infections nosocomiales, indiquant qu’elles peuvent devenir endémiques en milieu hospitalier Un autre problème important lié au traitement des infections à SARM est l’émergence de la résistance à la vancomycine . l’observation que l’efficacité de la vancomycine pour le traitement des infections graves peut être compromise Divers outils de typage moléculaire ont établi que la dissémination mondiale de SARM est principalement due à quelques clones réussis avec un schéma géographique plutôt spécifique Les clones MRSA HA-MRSA détectés en Amérique du Sud ont typiquement appartenu à des génotypes majeurs: la séquence de type brésilien ST, la cassette staphylococcique chromosomique SCC mec III MRSA-ST-III , et le clone chilien MRSA-ST-I [- ] Ce dernier semble avoir remplacé le clone brésilien sur le continent Concernant le CA-MRSA, des clones majeurs ont également été identifiés en Amérique du Sud: MRSA-ST-I V, qui est principalement présente dans la partie sud du continent , et MRSA-ST-IV et sa variante de locus unique [SLV], MRSA-ST-IV, qui est génétiquement liée à SARM États-Unis et a été récemment signalé pour la première fois en tant que lignée génétique prédominante et exclusive en Colombie Dans le présent travail, nous rapportons les résultats de la première étude multicentrique prospective de l’épidémiologie moléculaire du SARM récupéré dans les pays d’Amérique latine pendant –

Méthodes

Conception de l’étude Les centres participants comprenaient des hôpitaux de soins de haut niveau, répartis comme suit: hôpitaux en Colombie situés dans les villes, hôpitaux en Équateur situés en ville, hôpitaux au Pérou situés en ville et hôpitaux au Venezuela situés en ville Les isolats S aureus inclus dans la présente étude ont été recueillis prospectivement à partir de patients individuels isolats répétés du même patient ont été exclus Chaque hôpital collecté – isolats consécutifs, qui ont été récupérés de Janvier à Janvier selon un protocole spécifique qui a été suivi par le coordonnateur local dans chaque pays sang inclus, liquide céphalo-rachidien, urine, sécrétions d’infections compliquées de la peau et des tissus mous et infections postopératoires des plaies après évaluation clinique, liquide pleural, liquide de lavage bronchoalvéolaire, collection péricardique, abcès intraabdominal ou intracérébral, tissu osseux suspecté d’ostéomyélite, arthrite aspirée dans le contexte de l’arthrite septique et du péritoine dans le contexte de la péritonite, y compris celui associé à la dialyse péritonéale. Les isolats récupérés des cathéters et des expectorations et ceux étiquetés comme étant récupérés de la peau sans justification clinique ont été exclus. une fois inclus dans le protocole, ont été envoyés au laboratoire de référence Bogota, Colombie dans le milieu de transport BBL Amies avec du charbon de bois; Becton Dickinson A leur arrivée, les isolats ont été réidentifiés ci-dessous et conservés dans du bouillon trypticase soja avec% de glycérol à – °. Isolats bactériens et test de sensibilité aux antimicrobiens L’identification de tous les isolats de S aureus a été confirmée au niveau de l’espèce par PCR. dosage Les profils de sensibilité aux antimicrobiens de tous les isolats ont été déterminés par la méthode de dilution en gélose, conformément aux lignes directrices CLSI du Clinical Laboratory Standards Institute Un dépistage de la sensibilité à la vancomycine a été effectué sur tous les isolats de SARM. De plus, tous les isolats de SARM ayant une concentration inhibitrice minimale de vancomycine CMI de ou μg / mL ont été analysés par gélose Mueller-Hinton supplémentée avec μg / mL de téicoplanine, et agar-infusion cerveau-coeur additionné de μg / mL de vancomycine, comme décrit ailleurs les isolats de SARM qui étaient positifs par au moins Des tests ont été testés par le test de la méthode de test Etest ; par la suite, les isolats identifiés comme positifs par le test Etest ont été évalués par la nouvelle bande de détection de la résistance aux glycopeptides de Etest, la vancomycine, – μg / mL; teicoplanine, – μg / mL; AB bioMérieux Les organismes de référence suivants ont été utilisés comme témoins pour les tests de sensibilité et pour l’évaluation de la résistance aux glycopeptides de bas niveau glycopeptide-intermédiaire S aureus [GISA] et hétérogène résistance aux glycopeptides hétérogènes GISA [hGISA]: S aureus ATCC, ATCC Mu; hGISA, et ATCC Mu; Typage GISAMoléculaire et détection des gènes associés à la virulence Les SCCmec types I-IV et sous-types ont été évalués pour tous les isolats de MRSA par PCR multiplex, en utilisant des tests qui ont été rapportés ailleurs Les souches SARM USA-SCCmec type IVa, USA SCCmec type IVb , MR SCCmec de type IVc , JCSC SCCmec de type IVd et HAR SCCmec IVh ont été utilisés comme témoins pour les tests PCR électrophorèse en gel à champ pulsé PFGE a été effectuée sur tous les isolats de SARM, en utilisant une méthode décrite ailleurs. avec quelques modifications Les modèles de baguage ont été interprétés selon des critères standard S aureus NCTC a été utilisé comme un contrôle de la taille moléculaire, et des représentants de souches de SARM appartenant aux clones chiliens, brésiliens et pédiatriques ; SARM NRS New York / Japon clone; NRS MRSA USA; ETATS-UNIS-; et USA portant SCCmec IVb ont été utilisés comme témoins pour les comparaisons des profils de bandes PFGE MLST a été réalisé avec des isolats représentatifs de chaque type PFGE, et la présence de gènes associés à la virulence CA-MRSA lukS-PV, lukF-PV , arcA, sek, seq et bsaA précédemment rapportés dans la souche USA ST ont été étudiés chez tous les isolats de SARM-CA, en utilisant des dosages PCR et des amorces décrits ailleurs La souche USA-a été utilisée comme témoin positif pour la Amplifications PCR

Résultats

Caractéristiques phénotypiques du SARM dans les hôpitaux latino-américains Un total d’isolats consécutifs de S aureus ont été collectés dans les hôpitaux des pays Dans l’ensemble, les isolats n’ont pas été inclus dans l’étude en raison de violations du protocole, le plus souvent dues à la contamination. , une source n’étant pas incluse dans le protocole, ou une mauvaise identification des isolats inclus au total, les hôpitaux colombiens ont contribué%; Équateur,%; Pérou, %; et Vénézuela,% Sang, sécrétions de plaies chirurgicales, et ITS compliqués étaient les sources les plus communes d’isolats de S aureus, représentant respectivement%,% et%. La résistance à la méthicilline chez S aureus a été trouvée en% d’isolats, avec des variations géographiques Pérou, %; Colombie,%; Équateur,%; Venezuela,% Le tableau montre le pourcentage de résistance à chaque classe d’antibiotique dans la région et par pays parmi les isolats de S aureus et parmi le sous-ensemble d’isolats de SARM. Dans l’ensemble, les isolats de SARM ont démontré des taux élevés de résistance à érythromycine%, clprofloxacine% et gentamicine% Les taux les plus bas de résistance ont été trouvés pour trimethoprim-sulfamethoxazole%, rifampin% et minocycline% Tous les isolats étaient sensibles au linézolide et à la vancomycine MIC [valeur pour laquelle% d’isolats sont sensibles], μg / mL; Fourchette de CMI, – μg / mL par la méthode de dilution en gélose Des isolats de SARM évalués, seulement du Pérou, de Colombie et de l’Équateur, ont été jugés être GISA après le criblage et les méthodes de confirmation ont été utilisées

Tableau View largeTélécharger slidePhenotypique Caractéristiques de Staphylococus aureus dans la région andine d’Amérique du SudTable View largeTélécharger slidePhenotypic Caractéristiques de Staphylococus aureus dans la région andine d’Amérique du SudHA-MRSA contre CA-MRSA dans la région andine Différencier les isolats sud-américains de SARM avec un HA typique ressemblant à un HA de type CA, les profils de PFGE de tous les isolats ont été comparés à ceux des isolats représentatifs des clones HA les plus courants décrits précédemment en Amérique du Sud, par exemple chilien, brésilien, pédiatrique et new-yorkais. / Japon Des isolats qui n’étaient pas génétiquement apparentés à l’une quelconque de ces différences de clones & gt; -band ont été testés pour la présence de gènes lukF -lukS codant pour la leucocidine Panton-Valentine [PVL] et SCCmec IV; les organismes qui ont donné un résultat positif pour les deux ont été désignés comme des souches de type CA, et leurs profils PFGE ont été comparés avec ceux de SCCmec IVa, une souche américaine portant la cassette SCCmec IVb, et un représentant de USA NRS On sur la base de ces critères génotypiques, des groupes d’isolats ont été clairement identifiés: les isolats% ont été classés comme ayant un type SARM de type HA; les isolats% étaient susceptibles d’être des SARM de type CA-MRSA-CA; et isolats% ont montré des profils qui n’étaient pas liés aux clones HA ou CA circulants précédemment caractérisés dans la région et manquaient les gènes codant pour PVL Tous les isolats de SARM récupérés au Pérou avaient des caractéristiques génotypiques voir ci-dessous de SARM comme HA, et nous étions incapables d’identifier À l’inverse,% des isolats de SARM soumis par les centres équatoriens avaient un génotype de type CA Au Venezuela et en Colombie,% et% des isolats de SARM récupérés dans les hôpitaux présentaient des caractéristiques compatibles avec le SARM de type CA, respectivement Table

Tableau Vue largeDownload slideDistribution de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline associés à la méthicilline et à la méthicilline dans la Région andine d’Amérique du Sud associés à la HA et apparentés à la communautéTable View largeTélécharger la diapositiveDistribution des AA associés à la HA et à la communauté Pulsotypes de SARM de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline dans la région andine d’Amérique du SudLes isolats SARM de type HA ont été principalement récupérés à partir de sang%, et l’analyse PFGE a révélé que la majorité était liée à un pulsotype majeur de PFGE désigné pulsotype A dans ce travail artério-sclérose. en rapport avec le patron précédemment observé pour le clone chilien, qui héberge SCCmec type I et appartient à ST par MLST SCCmec typage d’isolats représentatifs de ce clone récupéré dans différents pays a confirmé la présence de SCCmec I, et MLST d’un isolat représentatif a donné ST, confirmant la parenté génétique avec le clone chilien De plus, des pulsotypes mineurs ont été identifiés Pulsotype B enrichi, qui correspond au clone brésilien, a été détecté dans les isolats%, a été le clone prédominant de type HA trouvé dans les hôpitaux équatoriens%, et a été identifié dans% des isolats SARM du Pérou d’isolats appartenant au Brésil clone n =,% hébergeait le SCCmec de type III et était résistant au triméthoprime-sulfaméthoxazole, tandis que% hébergeait le SCCmec I et étaient sensibles au triméthoprime-sulfaméthoxazole Pulsotype C, qui correspond au clone de New York / Japon, a été détecté dans les isolats% % des isolats de pulsotype C étaient associés à SCCmec type II, et les isolats restants portaient le SCCmec de type IVA parmi les isolats du groupe SARM de type CA, les sécrétions de SSTI, les infections de plaies chirurgicales et le sang étaient les sources les plus courantes, représentant%, % et%, respectivement; Nous avons pu identifier des pulsotypes parmi ces isolats de CA-MRSA. Le pulsotype principal désigné ComA Figure a été détecté dans Isolates% Table et était le type le plus commun dans les pays de la région, se trouvant en%,% et% des CA- La majorité des isolats de SARM de type CA correspondant au pulsotype ComA étaient des différences cl-bande liées clonalement à la souche épidémique USA MRSA-ST-IV, et des isolats représentatifs ont montré appartiennent à ST Cependant, à la différence de la souche USA-, la grande majorité de ces isolats étaient porteurs d’un sous-type SCCmec autre que IVa; quand un ensemble différent d’amorces pour SCCmec typing a été utilisé qui comprenait des amorces spécifiques pour la région J, une bande correspondant aux sous-types IVc et IVE a été trouvée dans la majorité de ces isolats%, suggérant qu’un autre variant SCCmec IV était présent dans CA-SARM d’Amérique du Sud Le sous-type IVa, typique de USA-, a été détecté dans seulement les isolats%, et nous n’avons pas pu déterminer un sous-type% dans les isolats MLST des isolats représentatifs du pulsotype ComA a confirmé qu’ils appartenaient à ST Table, et Nous avons détecté bsaA, sek et seq dans%,% et% de ces isolats, respectivement. Inversement, la majorité des SARM de type CA du clone ComA manquait du gène arcA présent seulement dans% des isolats, ce qui est un indicateur de la présence de l’élément mobile catabolique arginine ACME typique de la souche USA- Une caractéristique importante de ces isolats SARM de type CA était le taux élevé de résistance au tétracycline mais pas à la minocycline, typique du tet K determinan Les taux de résistance à l’érythromycine%, clindamycine%, ciprofloxacine%, gentamicine%, triméthoprime-sulfaméthoxazole%, chloramphénicol% et rifampicine% étaient faibles. Les taux les plus élevés de résistance aux antibiotiques ont été observés chez les isolats de SARM de type CA de l’Équateur. Les pulsotypes mineurs du Tableau Quatre qui différaient des profils des isolats USA MRSA-ST-IV par ⩾ bandes ont été trouvés parmi le reste des isolats présentant des caractéristiques de type CA; ceux-ci ont été désignés ComB ST, ComC SLV de ST, ComD ST, et ComE ST, qui avaient été décrits précédemment seulement en Colombie

Figure View largeTéléchargement diapositive Électrophorèse sur gel à champ pulsé d’isolats de Staphylococus aureus résistants à la méthicilline, apparentés à la communauté, représentatifs du pulsotype ComA de différents pays Lane, S aureus NCTC; voie, Col- Colombie; voie, HUV- Colombie; voie, CA- Colombie; voie, C Colombie, voie, V Venezuela; voie, E Equateur; voie, USA-; voie, USA portant la cassette staphylococcique chromosome mec IVb Nebraska; voie, États-Unis Dakota du Nord; voie, S aureus NCTC Figure Vue largeTélécharger diapositive Electrophorèse sur gel en champ pulsé d’isolats de Staphylococus aureus résistants à la méthicilline, apparentés à la communauté, représentatifs du pulsotype ComA de différents pays Lane, S aureus NCTC; voie, Col- Colombie; voie, HUV- Colombie; voie, CA- Colombie; voie, C Colombie, voie, V Venezuela; voie, E Equateur; voie, USA-; voie, USA portant la cassette staphylococcique chromosome mec IVb Nebraska; voie, États-Unis Dakota du Nord; voie, S aureus NCTC

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques moléculaires et phénotypiques des clones de Staphylococcus aureus méthicillinorésistants associés à la communauté provenant de laboratoires hospitaliers de la région andine en Amérique du SudTable View largeTélécharger les caractéristiques moléculaires et phénotypiques des clones de Staphylococcus aureus méthicillinorésistants associés à la communauté et provenant des laboratoires hospitaliers de la région andine d’Amérique du Sud Parmi les isolats restants, dont le patron PFGE n’était pas lié au modèle HA ou CA et qui manquait du gène codant pour PVL, nous avons identifié des pulsotypes désignés DifA à DifL Parmi ces isolats, taux élevés de résistance aux quinolones%, érythromycine%, clindamycine% , et gentamicine% ont été observés, et SCCmec types III et IV ont été trouvés dans la plupart

Discussion

moins de centres et villes participants dans les autres pays, ce qui rend plus difficile la généralisation des taux de SARM dans ces pays et soulève la possibilité que l’épidémiologie moléculaire des organismes récupérés soit faussée par la prédominance d’une souche particulière dans un hôpital donné. Par exemple, contrairement aux autres pays de la région, les laboratoires cliniques hospitaliers locaux reçoivent et traitent des échantillons cliniques provenant des services ambulatoires et des cliniques externes, ce qui influence probablement le type d’isolats recueillis. En fait, la majorité des échantillons cliniques d’origine équatorienne Il est donc difficile d’estimer les taux de SARM et les proportions de SARM de type HA et de SARM de type CA circulant dans les hôpitaux équatoriens. Néanmoins, notre objectif était de déterminer la population de patients atteints de MRSA. la génétique d’isolats consécutifs soumis à un laboratoire clinique hospitalier, et les résultats indiquent une forte circulation de SARM semblable à l’AC en Équateur. En outre, les limites spécifiées ci-dessus sont courantes dans ce type d’étude, qui comprend des centres de différents pays avec des populations hétérogènes et des politiques variées de prescription d’antibiotiques. Lignée MRSA-ST-IV hautement virulente USA qui comprend MRSA-ST-IV, un SLV de ST était le clone de type CA prédominant et presque exclusif dans cette région de l’Amérique latine, représentant ~% des isolats de MRSA Nous avions précédemment rapporté l’émergence et la dissémination de cette variante clone USA en Colombie, qui a provoqué de graves SSTI chez les patients ambulatoires avec une morbidité et une mortalité importantes Dans la présente étude, nous confirmons que la même souche présentant le profil de bandes PFGE ComA a été établie dans d’autres hôpitaux colombiens représentant le% de leurs isolats de SARM et a également été identifié en Équateur et au Venezuela% et en% des isolats de SARM de type CA, respectivement Le clone américain MRSA-ST-IV a des caractéristiques uniques par rapport à la souche américaine: il a une cassette de sous-type SCCmec différente, il semble manquer de l’île ACME, et% des isolats présentent une résistance à la tétracycline bien que la minocycline reste active. Nos résultats confirment qu’une lignée génétique dérivée de l’USA-ST a été établie en Amérique latine et soutient l’hypothèse qu’une souche anaérobie fortement virulente de S. aureus sensible à la méthicilline USA-ST liée aux États-Unis était probablement présente dans Récemment, il a été démontré que la lignée américaine est un dérivé d’une souche progénitrice, USA , et il est tentant de spéculer que la variante sud-américaine des États-Unis peut aussi être une sous-lignée. dérivé des États-Unis Nos résultats indiquent également que la lignée CA-MRSA prévalente dans cette région du continent diffère considérablement de celle des isolats trouvés dans le cône sud de l’Amérique du Sud, où prédominent les dérivés MRSA-ST-IV et MRSA-ST-IV [,,] Un seul isolat MRSA-ST-IV trouvé au Venezuela avec le tableau ComD appartient à l’un des SARM pandémiques les clones appelés EMRSA- , qui prédominent dans les hôpitaux britanniques et se caractérisent par une faible fréquence de multirésistance aux médicaments et la présence de SCCmec IV; ce clone a également été récemment identifié dans des isolats de patients non hospitalisés en Europe Nos résultats indiquent également une variation importante dans l’épidémiologie moléculaire du HA-MRSA dans la région andine Le clone chilien HA MRSA-ST-I a maintenant été établi avec succès en Colombie , Pérou et Venezuela Ce clone a été identifié pour la première fois au Chili à la fin des années , a remplacé le clone pédiatrique prédominant dans les hôpitaux colombiens au cours des années , et s’étend maintenant au reste du continent notez que quelques isolats de SARM% provenant de la région ont été déterminés comme étant du clone MRSA-ST-II de New York / Japon, et c’est la première fois que la présence de ce clone a été signalée en Amérique Latine.La MIC de la vancomycine des isolats de MRSA dans cette étude était μg / mL, ce qui est identique à celui précédemment rapporté en Colombie , indiquant qu’un «fluage MIC» évident ne s’est pas produit parmi les SARM de cette région d’Amérique latine. Nous rapportons également, pour la première fois, t L’émergence d’isolats de GISA dans la partie septentrionale d’isolats latino-américains présentant une sensibilité réduite à la vancomycine a été signalée au Brésil, selon une méthodologie très stricte incluant différentes méthodes de criblage. Des isolats VISA présentaient un génotype CA, étayant la constatation. En conclusion, nous présentons la preuve qu’une lignée génétique MRSA USA a été établie comme le clone quasi-exclusif de type CA dans la région nord de l’Amérique du Sud et que le phénotype MRSA USA a été identifié. est entré dans les paramètres nosocomiaux dans certains pays

Remerciements

Cet article est dédié à la mémoire de Carlos Carrillo, MD Certains isolats de référence ont été obtenus grâce au réseau sur la résistance aux antimicrobiens dans le programme Staphylococcus aureus Nous sommes reconnaissants à Kristina Hulten Texas Children’s Hospital pour le don de souche USA-; à R V Goering pour fournir MRSA USA portant la souche SCCmec IVb; au Dr Herminia de Lencastre pour la souche de référence HAR SCCmec IVh; et Keiichi Hiramatsu et Teruyo Ito pour les souches / SCCmec III, WIS [WBG] -JCSC SCCmec V, MR SCCmec IVc, et JCSC SCCmec IVd Nous remercions également l’Université El Bosque pour son soutien financier et sommes redevables à Nicolas Caycedo, Liliana Franco , Ana María Pardo, Doménico Ruocco, Karen Jiménez, Oscar López et Juan Carlos Fernández pour l’assistance technique En outre, nous remercions Maria Virginia Villegas pour faciliter la coordination des centres participants en ColombieParticiper personnel et hôpitaux Le personnel et les hôpitaux suivants ont participé à la collecte d’isolats Bogota, Colombie -Claudia Londoño et Martha Herrera Fundación Salud Bosque; Hôpital Constanza Correa Simón Bolívar; Norma Montoya Clínica de Occidente; Wilson Daza et Martha Uzeta Clínica del Niño; Narda Olarte et Hôpital Martha Garzón El Tunal; Gloria Gallo Hospital Santa Clara; Fernando Peñaloza et l’Hôpital Nubia Escobar Occidente de Kennedy; Martha Ruiz Clínica San Pedro Claver; Carlos Álvarez, Nidia Torres et l’hôpital Ziomara González San Ignacio; Clara Luz Rico Fondation Santa Fe de Bogotá; Giovanni Rodríguez et Deise Rojas Clínica Infantil Colsubsidio; Juan Benavides, Maritza Pérez, et Esperanza Guevara Clínica Saludcoop Jorge Piñeros Corpas; Patricia Arroyo Instituto Nacional de Cancerología Cali, Colombie -María Virginia Villegas et Beatriz Vanegas Centro Médico Imbanaco; María del Socorro Rojas Clínica Saludcoop Occidente Cali; Ernesto Martínez et Hôpital Nancy Villamarín Universitario del Valle Medellin, Colombie -Sergio Jaramillo et Hôpital Jaime López Pablo Tobón Uribe; Magda Cárdenas Clínica Saludcoop Juan Luis Londoño Bucaramanga, Colombie -Adriana Pinto Clínica La Foscal et Fundación Cardiovascular Neiva, Colombie -Marino Cabrera et Luz Eneyda Quintero Hospital Universitario Hernando Moncaleano Pereira, Colombie -Carmen Elisa Llanos Hôpital Universitario San Jorge Equateur -Hôpital Vozandes; Hôpital Eugenio Espejo; Hôpital Baca Ortiz; Hôpital Carlos Andrade Marín; Hôpital Général de las Fuerzas Armadas Pérou -Gene Martínez Medina et Susana Kuwae de Okuhama Laboratorio Clínico Carlos Carrillo; Federico Yañez Rojas et Hôpital Liliana Alvarado Nacional Sergio Bernales; Greenlandia Ferreyros Brandon et María Silva Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; Rosa Avurio Usca et Hôpital Gladys Patiño Soto Nacional Hipólito Unanue Venezuela -Altagracia Merentes Centro Médico de Caracas et Hôpital Vargas de CaracasContribution financière Ce travail a été financé en partie par une subvention de recherche indépendante de Pfizer CAA et BEM sont soutenus par un K / R Pathway à Le Prix de l’Indépendance K-AI et la subvention R AI de l’Institut National des Allergies et des Maladies Infectieuses, respectivement DP a été partiellement financé par une bourse d’études supérieures de l’Institut Colombien pour le Désarrollement de la Science et la Technologie, « Francisco José de Caldas » Colciencias. intérêt CAA a reçu des honoraires de conférence de Pfizer et Merck et le soutien de subvention de Pfizer BEM a reçu un soutien de subvention de Johnson & amp; Johnson, Astellas, Palumed et Intercell et a été consultant pour Astellas Pharma US et Theravance, Cubist, Targanta Therapeutics, Johnson & amp; Johnson, Pfizer, AstraZeneca et Wyeth-Ayerst JZ ont reçu des subventions de recherche de Pfizer et Wyeth MG a été consultant pour Pfizer, Merck & amp; Co, Wyeth et Becton Dickinson Tous les autres auteurs: aucun conflit