Fasciite nécrosante due à Streptococcus pneumoniae après injection intramusculaire de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens: rapport des cas et examen

Deux cas de fasciite nécrosante à pneumocoque NF sont survenus après des injections intramusculaires de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens; un autre cas rapporté dans la littérature répondait aux critères de NF impliquant Streptococcus pneumoniae. Des conditions associées à des altérations de la fonction immunitaire ont pu être identifiées dans les cas; les patients sont décédés malgré un traitement chirurgical et antimicrobien

« Fasciite nécrosante » NF, un terme introduit par Wilson , a été décrit comme « gangrène de l’hôpital » à l’époque de la guerre civile américaine Il s’agit d’une infection du fascia musculaire superficielle et de la couche profonde sous-cutanée adjacente. la progression du tissu vers le choc septique peut se produire en quelques heures; le taux de mortalité varie de% à% Il est généralement causé par les streptocoques β-hémolytiques ou une infection polymicrobienne de la flore anaérobie et aérobie. Au départ, la douleur locale semble disproportionnée par rapport aux résultats physiques. sont des signes de nécrose progressive et de microthrombose, conduisant ainsi à une altération de la fonction nerveuse cutanée Ces caractéristiques peuvent aider à différencier la NF de la cellulite avec une atteinte superficielle de la peau Les facteurs prédisposants sont le diabète sucré, l’injection de drogues, l’âge de & gt; ans, l’hypertension artérielle, les maladies vasculaires, et l’obésité ou la malnutrition Lorsque ⩾ de ces facteurs sont présents, le taux de mortalité semble atteindre% NF dû à Streptococcus pneumoniae est rare Nous rapportons des cas de fasciite pneumococcique et revoyons la littérature Nos patients ont été Notre définition de cas de NF pneumococcique a nécessité la présence d’une infection, détectée au moyen d’une visualisation directe ou d’une technique d’imagerie, impliquant le fascia musculaire superficiel et la couche profonde sous-cutanée environnante. l’atteinte tissulaire du muscle ou de la peau était facultative ou secondaire; les pneumocoques isolés à partir de culture de sang et / ou d’aspirats locaux; et le choc septique naissant ou évident, par exemple hypotonie, tachycardie, dépendance à des mesures de soutien pour la circulation, défaillance multiviscérale ou décès. Nous avons recherché dans la littérature MEDLINE -, Serline unlimited et Science Citation Index du Web of Science – pour les termes suivants: infection des tissus mous pneumococciques « ; « Fasciite nécrosante pneumococcique »; « Infection des tissus mous / microbiologie » et « étiologie »; « Infection des tissus mous » et « injections intramusculaires »; « Fasciite nécrosante » et « injections intramusculaires »; « Injections intramusculaires / complications de »; « Fasciite nécrosante » et « anti-inflammatoires non stéroïdiens »; et «injections intramusculaires» et «anti-inflammatoires non stéroïdiens» Les références bibliographiques des articles choisis ont servi de sources complémentaires. Rapports de cas Le premier patient était un homme de huit ans présentant une hypertension artérielle connue Huit ans avant la présentation, un anévrysme de l’aorte sous-rénale traité avec une greffe composite Quatre ans avant la présentation, il avait eu une dissection aortique de type B, qui a été traitée conservativement. Trois jours après l’apparition d’une infection des voies respiratoires supérieures avec toux et mal de gorge, il a présenté à son médecin une douleur dans son grand droit. Le diagnostic d’arthrite aiguë par goutte a été posé, et le patient a été traité par injection intraveineuse de diclofénac, mg, dans sa cuisse gauche. Deux jours plus tard, il s’est plaint d’une douleur intense au point d’injection. le même jour avec une hypotension réfractaire. L’examen physique a révélé que le patient était gravement malade, rauque et avait une température de ° C et une peau froide. des signes de perfusion altérée Sa tension artérielle était de / mm Hg, et son pouls était de battements / min. Le site de l’injection était extraordinairement tendre, mais il ne montrait qu’un érythème minime et une légère augmentation de la température. Des études de laboratoire ont montré une numération leucocytaire normale, avec des formes de bande%, et thrombocytopénie numération plaquettaire, × cellules / L Il y avait des signes de coagulation avec facultés affaiblies, comme le temps prolongé de la thromboplastine s et un niveau élevé de fibrinogène / L maximum normal, g / L Les valeurs suivantes ont également été notées: niveau de créatine kinase, plage normale U / L, – U / L; niveau de créatinine, μmol / L plage normale, – μmol / L; et taux sérique d’aspartate aminotransférase, plage normale U / L, – U / L L’analyse des gaz sanguins a révélé une acidose métabolique sévère pH; bicarbonate, mmol / L [intervalle normal, – mmol / L] avec un taux normal de lactate à ce moment-là Un nombre initial normal de leucocytes, un nombre normal de lymphocytes et des taux normaux de facteurs du complément ne montraient aucun état immunologique compromis; d’autres tests, par exemple, pour le VIH n’ont pas été effectués

Figure Vue largeDownload fasciite due à Streptococcus pneumoniae après une injection im de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens chez un homme âgé de la cuisse gauche avec site d’injection à l’admission Note minime érythème de la zone clairement délimitéeFigure View largeDownload fasciite fasciogène due à Streptococcus pneumoniae après im injection d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez un homme âgé de la cuisse gauche avec site d’injection à l’admission. Remarque: érythème minime d’une zone clairement délimitée. L’ultrasonographie de la cuisse gauche n’a révélé aucun abcès, sang ou formation de poches d’air. Probablement en raison de NF, était fortement suspectée, et le patient a subi une exploration chirurgicale h après l’injection Les résultats peropératoires ont montré de grandes zones inégales de tissu sous-cutané nécrotique, mais pas de formation d’abcès Un débridement extensif a été fait Une antibiothérapie par ceftriaxone, gentamicine et clindamycine a été administrée en périopératoire. jours la En dépit de nombreux débridements chirurgicaux quotidiens, les réactions inflammatoires locales et systémiques n’ont jamais été maîtrisées. La nécrose a continué à s’étendre, impliquant l’articulation de la hanche et la paroi abdominale inférieure en quelques jours. jour, la circulation artérielle de l’extrémité inférieure gauche est devenue marginale. Le jour de l’hospitalisation, le patient est décédé d’un choc septique et d’une défaillance multiviscérale.

Figure Vue largeDownload fasciite due à Streptococcus pneumoniae après injection intramusculaire de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens chez un homme âgé présentation terminale de la jambe gauche du patient, avec nécrose étendueFigure Vue largeDownload fasciite fasciite due à Streptococcus pneumoniae après injection intramusculaire d’anti- La seconde patiente était une femme âgée de un an. Une masse médiastinale avait été détectée des années avant la présentation. Une ponction à l’aiguille était pratiquée, mais le diagnostic définitif ne pouvait pas être établi. Étant donné que le patient est resté asymptomatique, aucun autre test de diagnostic n’a été effectué. Revue, des années avant la présentation, la masse avait diminué de taille. Les tests de laboratoire ont révélé une légère carence en IgA, IgG et IgG. La patiente a d’abord présenté à son médecin des douleurs dans le région articulaire de l’ip L’arthrite dégénérative a été suspectée, et elle a été traitée avec une injection im de denoxicam dans la cuisse droite Deux jours plus tard, la douleur avait considérablement augmenté Le patient était maintenant incapable de marcher; elle a semblé progressivement malade, et elle a été admise le jour suivant. À l’admission, la patiente était réveillée mais désorientée. Sa température était de ° C, sa pression artérielle était de mm Hg, et son pouls était régulier et minime. rien de remarquable, à l’exception d’une région très douloureuse, rouge foncé sur le site d’injection, et les deux poignets étaient très tendres. Des études en laboratoire ont révélé une numération leucocytaire normale, avec des formes de bandes élevées et une thrombocytopénie plaquettaire, × cellules / L Her le niveau de créatinine était U / L et son niveau de créatine kinase était normal. Le diagnostic d’un début de choc septique dû à une infection de la cuisse droite a été fait. L’exploration chirurgicale a été faite immédiatement Le site peropératoire a montré une vaste nécrose de la peau, du tissu sous-cutané et du fascia musculaire Le jour suivant, la décharge purulente a été enlevée chirurgicalement des deux poignets. La culture du sang et des aspirats locaux ont produit S pneumoniae. Par conséquent, le diagnostic était un pneumocoque NF wi Les valeurs quotidiennes des IgA, IgG et IgG étaient constamment inférieures de ~% aux niveaux normaux. Elle a été libérée des mois plus tard, après une convalescence prolongée due à une convalescence prolongée et à une antibiothérapie par la ceftriaxone. à l’arthrose et à la diarrhée chronique

Figure Vue largeDownload fasciite due à Streptococcus pneumoniae après une injection im d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez une femme âgée de 1 an après un débridement chirurgical important. Remarquez la nécessité d’ablation de tous les tissus infectés jusqu’à une couche musculaire saineFigure View largeToile à téléchargerFasciite nécrosante due à Streptococcus pneumoniae après injection intramusculaire de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens chez une femme âgée de plus d’un an, à l’intérieur de la cuisse droite après un débridement chirurgical important. Remarque: nécessité d’ablation de tous les tissus infectés pour une couche musculaire saine.

Figure Vue largeDownload fasciite due à Streptococcus pneumoniae après une injection im de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens chez une femme âgée de cuisse droite après une cicatrisation complète par transplantation cutanée totale à la fin du séjour à l’hôpitalFigure vue largeDownload fasciite à Streptococcus pneumoniae après injection intramusculaire de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens chez une femme de 1 an à l’intérieur de la cuisse droite après cicatrisation complète par transplantation cutanée totale à la fin du séjour hospitalierL’examen bibliographique et la discussion NF à cause de S pneumoniae est rare Il n’est même pas mentionné dans les revues systématiques sur Un rapport de cas supplémentaire classé comme cellulite répondait à nos critères de NF Tableau Les pneumocoques ont été isolés à partir de cultures de sang et d’aspirats de sites, dans des cas et des cultures. de chaque plaie aspire ou sang, dans le cas de chacun En plus de la recherche clinique gs, le diagnostic de NF a été confirmé par CT dans les cas ; par échographie, dans le cas ; et par description de la présentation peropératoire, dans les cas Aucun traumatisme ou déchirure cutanée comme facteur concomitant n’est décrit, mais tous les patients présentaient des troubles immunodéprimés tels que l’injection de drogues, le diabète sucré, l’insuffisance rénale chronique ou le lupus érythémateux disséminé. Chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé, l’hypocomplémentémie concomitante et les médicaments immunosuppresseurs ont été considérés comme des facteurs de risque additifs pour cette maladie [,,] Deux des patients atteints de NF pneumococcique sont décédés,% malgré un traitement combiné chirurgical et antimicrobien

Tableau View largeTélécharger diapositivePneumococcose nécrosante fasciite: revue de la littératureTable View largeTélécharger diapositivePneumococcie fasciite nécrosante: revue de la littératureNos cas ressemblent à ceux trouvés dans la littérature Le premier patient était connu pour avoir artériosclérose généralisée due à une hypertension artérielle de longue date, qui a également été répertorié comme facteur de risque. De plus, il avait eu une infection des voies respiratoires supérieures quelques jours avant l’injection, ce qui favorise l’infection par S pneumoniae. Le deuxième patient avait une déficience persistante en immunoglobulines, probablement due à la tumeur médiastinale, ce qui la rendait plus vulnérable aux infections pneumococciques. Les cas suggèrent une relation entre les injections intramusculaires d’AINS et le pneumocoque NF Des conditions associées à des altérations de la fonction immunitaire peuvent être identifiées dans des cas différents Cette observation est en contraste avec celle des patients présentant des NF streptococciques du groupe A. , wh o manquent typiquement de dysfonctionnement immunitaire reconnaissable Les résultats létaux chez les patients atteints de NF qui suivent un traitement avec AINS sont signalés, et l’impact de ces médicaments sur la gravité de la maladie est controversée Leur utilisation répandue rend difficile la définition de leur contribution causale. Néanmoins, les AINS améliorent la production de TNF-α en présence d’endotoxines en altérant la boucle de rétroaction normale pendant la production de TNF et d’autres cytokines, et, par conséquent, en agissant comme un stimulus supplémentaire pour le virus pro-inflammatoire. En outre, ils inhibent efficacement la chimiotaxie et la phagocytose des granulocytes neutrophiles en inhibant la voie de la lipoxygénase, ce qui est particulièrement vrai pour le diclofénac et l’indométhacine. De même, ils diminuent la production de leucotriènes par les leucocytes, composés connus pour jouer un rôle. la réponse inflammatoire Enfin, ils confondent la progression de la maladie en supprimant la fièvre et pai En raison de l’impact physiopathologique des AINS susmentionné, le traitement par les AINS pourrait bien avoir été un facteur accélérateur de l’évolution des injections intramusculaires, ce qui peut provoquer de graves traumatismes tissulaires. , représentant une porte d’entrée locale pour l’infection, même quand correctement administré Nécrose au site d’infection semble être indépendant du médicament donné, et c’est un facteur de risque supplémentaire important pour l’infection des tissus mous La combinaison d’injection d’im avec AINS semble multiplier le risque de complications infectieuses graves On ne sait pas grand-chose de l’interaction de la fasciite pneumococcique, des injections intramusculaires et des AINS. Dans un examen de la littérature, aucun des autres patients n’a été décrit comme ayant reçu des injections intramusculaires ou des AINS. infections pneumococciques des tissus mous et injections im ont révélé un cas de cellulite pneumococcique après l’injection de stéroïdes ; cas de la formation de l’abcès après l’injection d’AINS , de stéroïdes, ou de médicaments contraceptifs ; et cas de pyomyosite après injection d’un médicament qui était très probablement un AINS ou un anesthésique local Deux cas supplémentaires de cellulite à pneumocoque après application orale d’AINS ont été rapportés Nos deux patients ont été traités par injection d’AINS avant leur admission. et les deux ont développé une NF sévère au site d’injection. Les indications pour l’injection étaient une douleur due à une arthrite soupçonnée chez un patient et une arthrose chez un autre. Considérant le grand arsenal actuel de médicaments oraux et rectaux avec une biodisponibilité adéquate, les applications des AINS doivent être utilisé avec le plus grand soin, et, si possible, les moyens de traitement doivent être remplacés par un autre formulaire de demande. En résumé, nous décrivons des cas de NF dus à S pneumoniae. Nos cas diffèrent des cas identifiés dans la littérature. Les infections cutanées moins sévères dues à S pneumoniae qui ont nécessité des injections intramusculaires ont également été décrites. probablement, les facteurs de l’hôte, y compris l’immunodéficience ou l’inclinaison pharmacologique des mécanismes de défense de l’hôte, peuvent contribuer à la progression de l’infection et aux lésions tissulaires étendues. Le traitement de première intention consiste toujours en un débridement chirurgical immédiat et immédiat des zones nécrotiques.

Remerciements

Nous remercions Regula Zürcher et Susanne Buerki, pour avoir fourni les photographies, et Cinzia Cafaro Greco, pour leur assistance au secrétariat