Le mauvais pronostic de la cryptococcose du système nerveux central chez les patients non immunosupprimés: un appel à une meilleure reconnaissance des maladies et à l’évaluation des compléments aux traitements antifongiques

Nous décrivons des patients non immunodéprimés avec une cryptococcose du système nerveux central. La morbidité et la mortalité étaient élevées, en particulier chez les patients atteints d’infarctus cérébral invasif. Ceci a été attribué au retard de diagnostic et aux séquelles apparentes des réponses immunitaires de l’hôte. améliorer les résultats

La cryptococcose du SNC est une infection fongique commune chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients immunodéprimés, mais rare chez les hôtes immunocompétents. Nous avons récemment rencontré des cas de cryptococcose chez des hôtes non immunosupprimés. La majorité des patients sont décédés. séquelles Dans ce rapport, nous passons en revue notre expérience à l’Université de Floride Gainesville depuis janvier Résultats Quatre des patients étaient auparavant en bonne santé et seulement hypertendus Un patient avait une infection par le virus de l’hépatite C asymptomatique Le patient final avait un shunt ventriculopéritonéal à demeure en place pour la table des années

Caractéristiques principales des patients non immunosupprimés atteints de cryptococcose du SNCLe temps médian entre l’apparition des symptômes et le diagnostic de la cryptococcose du SNC était de quelques jours, jours à jours Seuls les patients et les patients avaient le diagnostic de cryptococcose du SNC établi ⩽ semaines après leur présentation initiale Sept% des patients avaient des consultations chez un médecin avant le diagnostic et un% des patients avaient des visites. Les erreurs fréquentes étaient la migraine ou les céphalées, les accidents ischémiques transitoires ou les accidents cérébrovasculaires, les carcinomes, les infections chroniques et les sinusites. La plainte la plus fréquente au cours des visites initiales était le mal de tête [%] des patients. Aucun des patients, cependant, n’avait de mal de tête comme seul symptôme. Les principaux symptômes qui ont motivé l’hospitalisation ont été des signes neurologiques. d les symptômes et la léthargie Au moment de l’admission,% des patients avaient un résultat de Glasgow de ⩽ tableau

ma conduisant à une hernie, et de nombreuses nouvelles lésions kystiques chez Trois patients avaient des pressions d’ouverture ⩾ cm HO Six patients avaient hydrocéphalie, qui avaient tous des pressions d’ouverture & gt; cm HO; Tous les patients ont subi des ponctions lombaires répétées pour réduire les pressions d’ouverture. En outre, les patients ont subi une ventriculostomie temporaire, un drain lombaire ou un placement ventriculaire peropératoire permanent. Hernie cérébrale due à un œdème cérébral généralisé compliqué de CM chez les patients. deux patients, une hernie cérébrale s’est développée malgré la ventriculostomie ou la mise en place d’un shunt ventriculopéritonéal Trois patients ont développé des crises pendant le traitementTous les survivants ont présenté des séquelles neurologiques qui les empêchaient de retourner au travail Les séquelles comprenaient des étourdissements chez les patients, une perte de mémoire à court terme, Discussion Le résultat le plus frappant de cette revue était le mauvais résultat de CM chez nos hôtes non immunosupprimés. Le taux de mortalité était de%, ce qui est plus élevé que les taux précédemment rapportés pour le VIH-infecté et le VIH-uninfec En outre, tous les survivants ont connu des séquelles neurologiques. Les taux élevés de mortalité et de morbidité ont été particulièrement surprenants, car% des patients ne présentaient aucune maladie sous-jacente significative et% étaient âgés de moins de 18 ans. De plus, les études regroupent souvent tous les patients non infectés par le VIH et ne traitent pas spécifiquement la cryptococcose chez les patients non immunodéprimés; Il est possible que les résultats de ce sous-groupe soient pires que ce qui est généralement reconnu. En outre, notre étude a été menée dans des établissements d’enseignement qui servent de centres de référence pour les grandes zones de cachetage. Les résultats médiocres ont d’abord été retardés. Deuxièmement, le traitement antifongique initial sous-optimal, comme en témoigne la durée prolongée des résultats positifs de la culture du LCR, peut également avoir été un facteur contributif. Deux patients ont reçu le fluconazole comme traitement initial. Les directives de pratique d’Infectious Diseases Society of America découragent cette stratégie De plus, les patients n’ont pas reçu de flucytosine en association avec l’amphotéricine B; Enfin, les réponses immunitaires de l’hôte relativement intactes de nos patients pourraient avoir contribué à la sévérité de la maladie. Soulignant cette possibilité, les patients ont expérimenté une aggravation clinique paradoxale de leur condition, malgré une thérapie antifongique, avec une amélioration du LCR. Le déclin clinique s’est accompagné de nouvelles découvertes neuroradiologiques, y compris un œdème cérébral, une nécrose corticale et laminaire, une aggravation du leptoméningé, des infarctus cérébraux et le développement de lésions kystiques. Une aggravation paradoxale similaire a été rapportée chez des patients atteints de pléïtocystose et de stérilisation. En effet, nos observations évoquent également le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, qui a été rapporté chez des patients atteints du SIDA et CM après qu’ils commencent à recevoir HAART [ -] Pendant le système immunitaire syndrome inflammatoire de reconstitution, HAART induit la restauration de la fonction immunitaire, entraînant une réponse inflammatoire exagérée à l’infection traitée et une aggravation des symptômes cliniques et radiographiques Il a été proposé que, pendant CM, la réponse de cytokine Th normalement protectrice est déplacée vers un réponse Th immunosuppressive Il est possible que la thérapie antifongique réduise le fardeau des néoformans C, facilitant ainsi la réversion d’une réponse Th à Th Cela pourrait conduire à une réponse exubérante de l’hôte contre les sites résiduels de la maladie Parce que nos patients ne connaissaient pas T Les anomalies cellulaires, une reconstitution immunitaire surexubérante pourraient entraîner des résultats moins bons que ceux observés chez les patients présentant une altération de l’immunité. A Glasgow Outcome Score ⩽ lors de la présentation, un taux de glucose du LCR de ⩽ mg / dL et des infarctus cérébraux étaient associés à complications reconnues de la méningite chronique Dans notre étude,% des patients avaient nfarcts Notre constatation que les infarctus cérébraux pendant CM étaient associés à un% de mortalité est cohérent avec les résultats d’un rapport antérieur Il est généralement admis que la pathogenèse des infarctus pendant la méningite chronique résulte de la réponse immunitaire de l’hôte aux organismes infectants. développement d’une inflammation méningée et d’une vascularite des vaisseaux perforants qui traversent, ce qui conduit à des infarctus

Indicateurs de mauvais pronostic pour la cryptococcose du SNCL’incidence de la réponse immunitaire de l’hôte dans le processus pathologique chez les patients non immunodéprimés atteints de CM suggère que les anti-inflammatoires peuvent avoir un rôle d’appoint en thérapie. Les patients atteints de méningite tuberculeuse, traitement adjuvant avec dexaméthasone améliore les taux de survie Le rôle des corticostéroïdes chez les patients non infectés par le VIH reste controversé Néanmoins, les cas rapportés ont rapporté des bénéfices pour les patients sélectionnés Bien que nous ne puissions pas préconiser l’utilisation des corticostéroïdes Ces résultats suggèrent que des études de suivi impliquant des sous-groupes bien définis sont justifiées. Il est à noter que tous les patients de cette étude étaient infectés par C. neoformans var grubii. Néanmoins, les manifestations cliniques chez nos patients ressemblaient plus à celles provoquées par les néoformans. Virginie r gattii C neoformans var grubii infecte principalement des individus immunodéprimés, alors que C neoformans var gattii survient presque exclusivement chez des hôtes immunocompétents Comparé à C neoformans var grubii, C neoformans var gattii envahit généralement plus fréquemment le parenchyme cérébral et provoque des séquelles neurologiques Il a été suggéré que les différences dans les manifestations cliniques entre les variétés peuvent provenir des différences inhérentes dans la pathobiologie Les résultats de notre étude, cependant, suggèrent que les différences cliniques rapportées peuvent refléter que C neoformans var grubiii infections ont été simplement moins bien caractérisés parmi immunocompétent Chez les patients ayant une immunité plus intacte, les souches les moins virulentes peuvent ne pas être capables de surmonter les défenses de l’hôte et de causer la maladie. En conclusion, la cryptococcose du SNC est rare chez les patients non immunodéprimés. hôtes, mais il provoque souvent une mortalité importante et une morbidité à long terme. Il n’est souvent pas pris en compte lors de l’évaluation des patients non immunosupprimés. Le diagnostic différentiel doit être inclus pour tous les patients présentant des céphalées chroniques, en particulier si les patients présentent l’une des caractéristiques suivantes: , faiblesse ou anorexie, troubles neurologiques ou résultats neuroradiologiques anormaux Étant donné que la réponse immunitaire de l’hôte semble contribuer au processus pathologique, des études sur le rôle potentiel du traitement par les corticostéroïdes peuvent être justifiées

Remerciements

Nous tenons à remercier Dr John Wingard pour son examen de ce manuscrit et de suggestions précieuses. Ce travail a été réalisé dans le cadre de l’Unité de recherche en mycologie de l’Université de Floride National Institutes of Health PO AI; aux conflits d’intérêts MHN et CJCPotential Tous les auteurs: aucun conflit