L’effet du protocole du groupe d’essais cliniques sur le SIDA sur le temps écoulé entre le diagnostic de pneumonie à Pneumocystis jirovecii et l’initiation antirétrovirale dans la pratique clinique courante: étude de cas sur la diffusion, la diffusion et

Contexte La diffusion, la dissémination et la mise en œuvre de preuves scientifiques dans la pratique clinique de routine ne sont pas bien comprises. Le protocole ACTG du groupe des essais cliniques sur le sida chez les adultes a montré que le traitement antirétroviral précoce ART; Par la suite, le Service du VIH / SIDA SFGH de l’Hôpital général de San Francisco a réalisé l’initiative SFGH pour diffuser et mettre en œuvre les résultats des méthodes ACTG. Nous avons évalué les patients ayant reçu un diagnostic. Les analyses de survie ont été utilisées pour évaluer les changements dans le délai d’instauration du traitement antirétroviral après PCP, et la régression logistique a été utilisée pour évaluer les changements dans les chances de TARV précoce, en quelques jours en raison de l’ACTG et de la SFGH. Parmi les patients, le risque ajusté d’initiation du TAR augmentait de% intervalle de confiance [IC], – après ACTG et par% IC, – après l’initiative SFGH, comparé à avant ACTG comparé à avant ACTG, la proportion de patients ayant reçu un ART au sein de les jours après le diagnostic de PCP ont augmenté de% à% P & lt; Après la diffusion des résultats d’un essai randomisé, la pratique a changé dans un centre médical universitaire, mais des efforts de dissémination et de mise en œuvre ont été nécessaires pour établir un traitement antirétroviral précoce à des niveaux acceptables. populations de patients du monde réel

Les sciences de la mise en œuvre et de la diffusion sont motivées par la reconnaissance que la traduction des données cliniques dans la pratique quotidienne est sous-optimale dans de nombreux domaines de la santé, y compris le virus de l’immunodéficience humaine VIH caustique. est le transfert passif des connaissances à travers les canaux existants, tels que conférences, publications et autres formes établies de communication scientifique La diffusion est plus active que la diffusion et la diffusion stratégique et gérée de l’information La mise en œuvre implique des processus d’adaptation des connaissances scientifiques Les évaluations scientifiques de ces processus en traduction sont apparues comme une priorité nationale [et] comme une base importante pour améliorer l’efficacité des services de soins de santé. Bien que la médecine du VIH ait bénéficié d’un nombre important d’essais randomisés et une base de preuves solide à ce jour, les études évaluant la traduction de ces données dans la pratique courante sont relativement rares, et celles qui existent sont transversales et proviennent principalement de données administratives Études transversales telles que l’exhaustivité de l’utilisation de la prophylaxie au sulfamathoxazole-triméthoprime chez les patients avec le nombre de cellules CD & lt; les cellules / mL sont incapables d’évaluer les changements dans la pratique au fil du temps Cependant, le taux et l’ampleur de ce changement constituent une dimension cruciale de la compréhension de la diffusion, de la dissémination et de la mise en œuvre des connaissances scientifiques. initiatives ou modèles Sans ces connaissances contextuelles, les déductions sur les mécanismes de traduction sont limitées. La compréhension de l’anatomie de la pratique devient une pratique nécessitant des analyses longitudinales dans une pratique clinique spécifique alors que de nouvelles preuves scientifiques émergent. L’étude a été présentée pour la première fois en février lors de la conférence annuelle sur les rétrovirus et les infections opportunistes, puis publiée en mai. En octobre, le traitement antirétroviral précoce a permis de réduire la progression du sida et la mortalité. le leadership de l’Université de Californie à San Francisco / San Francisco Hôpital général SFGH VIH / SIDA Division a officiellement adopté une recommandation de début ART après un diagnostic d’IO et réalisé l’initiative SFGH Cette initiative a été composée d’établir de nouvelles lignes directrices locales pour commencer ART dans le contexte d’OI à la fois hospitalisé et ambulatoire paramètres; diffuser du matériel éducatif pour les fournisseurs non spécialisés; rencontrer des leaders d’opinion de l’hôpital et de la communauté ainsi que du personnel médical et familial; accélération des processus de demande d’assurance pour les patients hospitalisés afin de couvrir les TARV; et une liaison avec une équipe existante de liaison VIH / SIDA pour identifier les patients atteints d’IO et renforcer les messages antirétroviraux chez les patients hospitalisés. Cette analyse visait à comprendre les effets de l’ACTG et de l’Initiative SFH sur l’initiation du TARV dans une cohorte de patients infectés par le VIH. Patients atteints de pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCP en tant qu’étude de diffusion, diffusion et mise en œuvre Nous avons considéré les changements dans l’initiation du TAR après ACTG et avant l’initiative SFGH pour représenter le processus de diffusion, alors que les changements dans la pratique après l’initiative SFGH représentent l’effet de dissémination. c.-à-d., distribution stratégique de l’information et mise en œuvre, c.-à-d. adaptation des conditions locales pour faciliter le traitement antirétroviral précoce Nous avons limité l’analyse aux patients atteints de PCP, car les patients avec cette IO constituaient le plus grand sous-groupe de l’essai ACTG

Méthodes

Les patients

Nous avons évalué des patients adultes infectés par le VIH qui se sont présentés pour ≥ des visites de soins primaires à Ward, la clinique de traitement ambulatoire du VIH à San Francisco General Hospital, de janvier à mars, avec un diagnostic de PCP et qui ne recevaient pas de TAR au moment du diagnostic. Les caractéristiques sociodémographiques, par exemple, l’âge, le sexe, la race et le facteur de risque pour l’acquisition du VIH et les caractéristiques cliniques, par exemple, la numération des cellules CD et le VIH, ont été observées jusqu’à la mise en route du TAR. les dates de début de l’ART, les dates de diagnostic de l’infection par le PCP, les dates primaires des visites VIH et les décès ont été obtenus dans le cadre des soins cliniques de routine et enregistrés dans le système de dossiers médicaux électroniques de la clinique. défini à la fois par une ordonnance pour les médicaments antirétroviraux et une note dans le dossier du patient documentant l’utilisation subséquente de TAR pendant au moins Toutes les dates du diagnostic de PCP et de l’initiation du TAR ont été confirmées par une revue manuelle des dossiers

AIDS Clinical Trials Group et l’Initiative du San Francisco General Hospital

ACTG a été présenté à la conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes en février, et nous avons considéré cette date comme le premier seuil temporel à travers lequel nous avons évalué les changements dans la pratique potentiellement à cause de la diffusion des résultats. Nous avons considéré que la conclusion de cette initiative en décembre était le deuxième seuil temporel pour évaluer les changements dans la pratique, potentiellement en raison de la diffusion et de la mise en œuvre de l’ACTG. L’initiative SFGH était composée d’un certain nombre d’activités de transfert de connaissances. Premièrement, les prestataires de la Division VIH / SIDA ont participé à la rédaction de directives locales pour résumer les conclusions de l’ACTG et fournir des réponses pratiques aux questions fréquemment posées. Deuxièmement, le document a été diffusé auprès de fournisseurs clés en dehors de la Division du VIH / SIDA. À cette fin, le directeur du Service de consultation sur le VIH / SIDA a présenté un rapport sur la sélection des médicaments antirétroviraux. En outre, des réunions individuelles avec le leadership des services d’hospitalisation ont été organisées pour communiquer directement avec les leaders d’opinion locaux. Des réunions ont également eu lieu avec les prestataires des cliniques communautaires hors SFGH, mais qui admettent les patients à la SFGH. Le programme PHAST est une équipe multidisciplinaire financée par le gouvernement fédéral qui aide les patients hospitalisés infectés par le VIH qui ont des diagnostics psychiatriques, une dépendance aux substances et une dépendance aux substances psychotropes. et / ou logement Dans le cadre de l’initiative SFGH, l’équipe PHAST avait des responsabilités supplémentaires. Premièrement, PHAST a commencé à lancer des demandes pour le California AIDS Drug Assistance Program pour couvrir les coûts des médicaments antirétroviraux ambulatoires avant la sortie du patient – une tâche habituellement amorcée par les services sociaux ambulatoires Deuxièmement, pour soutenir le message sur l’initiation précoce aux antirétroviraux, l’équipe PHAST a commencé à maintenir la surveillance des patients hospitalisés admissibles au traitement antirétroviral et a informé le patient hospitalisé du service de consultation sur le VIH de ces patients.

Une analyse

Analyses qui considèrent le taux d’initiation comme un résultat continu, c’est-à-dire que les jours entre le diagnostic du PCP et l’initiation du TAR sont potentiellement capables de détecter des changements mineurs mais significatifs dans la pratique qui représentent un effet d’intérêt Les analyses qui considèrent le TAR précoce comme un résultat binaire, c’est-à-dire la réception du TAR en quelques jours ou non, fournissent une mesure plus directe de la réalité des résultats de l’ACTG. Nous avons donc utilisé deux analyses de survie: Kaplan-Meier et Cox risques proportionnels pour évaluer les changements dans le délai avant le début du TAR après le diagnostic du PCP par période et régression logistique pour évaluer les changements dans les chances de TAR précoce, c.-à-d. réception dans les jours Pour les estimations de Kaplan-Meier différences dans le déclenchement du TAR étaient statistiquement significatives Dans les deux cas, nous avons effectué des analyses à prédicteur unique et inclus des facteurs significatifs P valeur & lt; Dans le modèle multivariable En outre, nous avons examiné l’apparition de suppression virologique définie comme niveau d’ARN du VIH & lt; copies / mm pendant chacune des périodes d’intérêt pour évaluer si une initiation antirétrovirale antérieure était associée à une réponse virologique plus faible, potentiellement en raison d’une préparation inadéquate de l’observance. Cette étude a été approuvée par le Comité sur la recherche humaine à l’UCSF. le contexte du consentement éclairé des soins cliniques de routine a donc été supprimé Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de Stata, version StataCorp

RÉSULTATS

De janvier à mars, les patients atteints de PCP et ne recevant pas de traitement antirétroviral ont été observés à la clinique Ward de HIV à SFGH. Tableau L’âge médian était les années intervalle interquartile, – années, et% étaient hommes Soixante-quatorze patients% étaient blancs,% noirs,% asiatiques / Pacific Islander,% autre race et% race inconnue Trente-huit patients% Hispanique Le nombre de cellules CD médian au moment du diagnostic de PCP était de cellules / μL intervalle interquartile, – cellules / μL Cent dix-huit patients ont reçu un diagnostic de PCP avant ACTG, entre l’ACTG et l’initiative SFGH, et les patients après l’initiative SFGH

Tableau Caractéristiques du patient Facteur n = Pourcentage ou IQR Âge au diagnostic PCP, années, IQR médian – Sexe masculin, n% Race, n% Asiatique / Insulaire du Pacifique Noir Autre Blanc Inconnu Origine ethnique hispanique Nombre de cellules CD au diagnostic, cellules / μL, médiane IQR – Facteur de risque VIH Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Hétérosexuel Injecteur d’autres drogues Taux d’ARN du VIH au PCP, log copies / mm, médiane IQR – Intervalle Avant essai clinique ACTG Après essai clinique ACTG, avant SFGH Initiative après SFGH Initiative Facteur Non n = Pourcentage ou IQR Âge au diagnostic PCP, années, IQR médian – Sexe masculin, n% Race, n% Asiatique / Insulaire du Pacifique Noir Autre Blanc Inconnu Origine ethnique hispanique Nombre de cellules CD au diagnostic, cellules / μL, médiane IQR – Facteur de risque VIH Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Hétérosexuel Injecteur de drogues Autre niveau d’ARN VIH au PCP, log copies / mm, médiane IQR – Intervalle Avant essai clinique ACTG Après essai clinique ACTG, avant SFGH Initiative après SFGH Initiative Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; PCP, pneumonie à Pneumocystis jirovecii; SFGH, Hôpital Général de San FranciscoVue LargeAvant ACTG, estimations de Kaplan-Meier Figure de l’incidence cumulée de l’ART à, et jours après le diagnostic PCP étaient%% intervalle de confiance [IC],% -%,%% IC,% -%, et%% CI,% -%, respectivement Après ACTG mais avant l’initiative SFGH, les estimations étaient% IC%,% -%,%% CI,% -% et%% CI,% -%, respectivement après l’initiative SFGH , les estimations de l’initiation du TAR à ces moments étaient% IC%,% -%,%% CI,% -%, et%% IC,% -% Le rapport de taux non ajusté entre ACTG et SFGH, comparé à ACTG, was% CI, – Tableau Le rapport de taux non ajusté de l’initiation du TAR après l’initiative SFGH, comparé à avant ACTG, était% CI, – Lorsque la période après l’initiative SFGH a été comparée avec l’intervalle entre ACTG et l’initiative SFGH, taux d’initiation de l’ART était% IC, – Dans un modèle de Cox multivariable, ACTG et l’initiative SFGH étaient la seule statistica Après l’ajustement pour le facteur de risque et la race du VIH et comparé à la période antérieure à l’ACTG, le rapport de taux pour l’initiation du TAR était de% CI, – entre ACTG et l’Initiative SFGH et% IC, – après l’initiative SFGH. le taux de mise en route du TAR après l’initiative SFGH, comparé à la période entre ACTG et l’initiative SFGH était de% CI, –

Tableau Multivariable Cox Risques proportionnels Régression de l’effet du SIDA Groupe d’essais cliniques sur la thérapie antirétrovirale Initiation Prédicteur unique Facteur multivariable HR% CI P valeur HR% CI P valeur Âge par années – Sexe masculin – Race Blanc ref ref – – Noir – – Autre – – Origine ethnique hispanique – Niveau de CD au diagnostic de PCP par cellules / μL – Facteur de risque VIH MSM ref ref Hétérosexuel – – IDU – – Autre – – Intervalle avant ACTG ref ref Entre ACTG et l’initiative SFGH – & lt; – & lt; Après l’initiative SFGH par rapport à avant ACTG – & lt; – & lt; Après l’initiative SFGH par rapport à ACTG et à l’initiative SFGH – – Prédicteur unique Facteur de multiplicité HR% CI P valeur HR% CI P valeur Âge par années – Sexe masculin – Race Blanc ref ref – – Noir – – Autre – – Hispanique ethnicité – niveau de CD au diagnostic de PCP par cellules / μL – facteur de risque du VIH MSM ref ref Hétérosexuel – – IDU – – Autre – – Intervalle avant ACTG ref ref Entre ACTG et l’initiative SFGH – & lt; – & lt; Après l’initiative SFGH par rapport à avant ACTG – & lt; – & lt; Après l’initiative SFGH par rapport à ACTG et l’initiative SFGH – – Abréviations: ACTG, AIDS Clinical Trials Group; CI, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HR, hazard ratio; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; OU, odds ratio; SFGH, Hôpital général de San FranciscoView Large

Figure View largeTélécharger slideTime à l’initiation du traitement antirétroviral après diagnostic de pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCPFigure View largeTélécharger slideTime à l’initiation du traitement antirétroviral après le diagnostic de pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCPLa probabilité d’un TARV précoce a augmenté au cours des périodes calendaires Avant ACTG,% des patients Diagnostic de la PCP Entre l’ACTG et l’Initiative SFGH,% des patients ont commencé tôt Après l’Initiative SFGH,% des patients ont commencé un TAR précoce; En comparant cette période avec la période avant ACTG et P = en comparant cette période avec l’intervalle entre ACTG et l’initiative SFGH Dans les analyses non ajustées Tableau, l’âge, le facteur de risque du VIH et les dates de l’ACTG et de l’initiative SFGH initiation Les analyses multivariables ajustées en fonction de l’âge, de la race et du facteur de risque du VIH ont révélé que, par rapport à la période précédant l’ACTG, l’intervalle entre l’ACTG et l’initiative SFGH OU; % CI, – et la période postérieure à l’initiative SFGH OU; % CI, – étaient associés à un début de traitement antirétroviral La probabilité de débuter un traitement antirétroviral précoce après l’initiative SFGH, comparée à la période entre ACTG et l’initiative SFGH, était de% IC, –

Tableau Modèle de régression logistique de l’effet du groupe ACTG sur le traitement antirétroviral précoce Initiation à l’ART définie comme traitement antirétroviral ≤ jours après Pneumocystis jirovecii Diagnostic de pneumonie Prédicteur simple Facteur multivariable OU% CI Valeur P OR% CI Valeur P Âge par année – – Homme sexe – Race White ref Asiatique – Noir – Autre – Hispanique – Nombre de cellules CD au diagnostic par cellules / μL – VIH facteur de risque MSM ref ref Hétérosexuel – – IDU – – Autre – – Intervalle ACTG ref ref Entre ACTG et l’initiative SFH – & lt; – & lt; Après SFGH Initiative par rapport à avant ACTG – & lt; – & lt; Après SFGH Initiative par rapport à ACTG et l’initiative SFGH – – Prédicteur unique Facteur multivariable OU% CI P valeur OR% CI P valeur Âge par années – – Sexe masculin – Race Blanc ref Asiatique – Noir – Autre – Hispanique – Cellule CD compter au diagnostic par cellules / μL – facteur de risque du VIH MSM ref ref Hétérosexuel – – IDU – – Autre – – Intervalle avant ACTG ref ref Entre ACTG et l’initiative SFGH – & lt; – & lt; Après SFGH Initiative par rapport à avant ACTG – & lt; – & lt; Après SFGH Initiative par rapport à ACTG et l’initiative SFGH – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; OU, odds ratio; SFGH, Hôpital général de San FranciscoView Large

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveProportion de patients par année civile ayant initié un traitement antirétroviral Le TAR précoce défini par & lt; jours après le diagnostic de pneumonie à Pneumocystis jirovecii Le nombre total de patients par an est indiqué dans la partie supérieure de la figureFigure Vue largeTélécharger la diapositiveProportion de patients par année civile ayant initié un traitement antirétroviral ART défini précocement comme & lt; jours après le diagnostic de pneumonie à Pneumocystis jirovecii Le nombre total de patients par an est indiqué en haut de la figure. L’incidence de la suppression du taux d’ARN du VIH sur & lt; copies / mm La figure était en%% CI,% -% avant ACTG,%% CI,% -% entre ACTG et l’initiative SFGH, et% après l’initiative SFGH% CI,% -%; P =

Vue de la figure grandDownload slideTime to first HIV RNA level & lt; copies / mm après l’initiation du traitement antirétroviralFigure View largeTélécharger le slideTime to first HIV RNA level & lt; copies / mm après l’initiation du traitement antirétroviral

CONCLUSIONS

En outre, la médecine du VIH peut différer des autres domaines Au cours des dernières décennies, les améliorations du traitement ont émergé presque chaque année, et les praticiens de la médecine du VIH peuvent donc être particulièrement habitués à incorporer de nouvelles preuves rapidement. Bien que la diffusion ait eu un effet notable, notre analyse soutient l’idée que la dissémination et la mise en œuvre sont toujours nécessaires pour garantir que les preuves provenant d’un essai randomisé sont systématiquement appliquées. Le leadership représente un nouveau domaine d’investigation en tant que déterminant de l’efficacité clinique Bien que nous n’ayons pas formellement mesuré ces caractéristiques dans notre environnement institutionnel, l’initiative locale SFGH a été soutenue par un leadership local qui a dynamisé les membres du corps enseignant. , à son tour, Les adaptations pour surmonter les barrières spécifiques locales telles que l’accélération des demandes d’assurance étaient également nécessaires pour l’initiation aux TARV de routine Bien que le système de soins de santé à plus grande échelle soit compliqué, désorganisé et souvent opaque, les adaptations infrastructurelles apportées Faciliter le traitement antirétroviral précoce dans ce cas largement survenu dans un microsystème unique et efficace Nos résultats soutiennent la recherche empirique pour comprendre l’efficacité en caractérisant les unités fonctionnelles de première ligne de soins de santé Un défi perpétuel à la traduction de la preuve dans la pratique que les patients de la recherche dans les essais cliniques diffèrent systématiquement des caractéristiques cliniques, comportementales et sociales des patients du monde réel Efficacité, le succès de la pratique dans le monde réel, dépend de l’engagement des patients et des fournisseurs l’absorption précoce de traitement antirétroviral par les patients La SFGH serait limitée par des facteurs liés au patient, comme les comorbidités psychiatriques ou l’instabilité du logement, même si les prestataires voulaient commencer le TAR plus tôt. Les délais précoces représentant l’effet de l’ACTG et de l’initiative SFGH Le traitement antirétroviral précoce est en effet réalisable chez les patients réels présentant des OI. Une limitation notable à cette analyse est que nous ne pouvons évaluer les déterminants institutionnels de la mise en œuvre et de la dissémination. Deuxièmement, nous n’avons pas d’évaluation précise et exhaustive des diagnostics de santé mentale et de toxicomanie, qui sont courants dans notre population de patients. Notre clinique a toutefois toujours été une clinique de santé publique et a servi une population de patients similaires au cours de l’intervalle Par conséquent, nous estimons qu’il est peu probable qu’un facteur de confusion, qu’il soit mesuré ou non, pourrait modifier la proportion de patients recevant un TAR précoce après un IO en%. Troisièmement, une dissémination et une mise en œuvre réussies requièrent non seulement une adoption, mais aussi des changements de pratiques durables. Des périodes d’observation plus longues seront nécessaires pour observer si les ARV précoces après l’IO restent une composante de la pratique de routine dans notre milieu. Nous avons donc été incapables d’évaluer les résultats pour les patients qui ont reçu un diagnostic à l’hôpital, mais qui n’ont jamais établi de lien avec les soins primaires. Cependant, nous croyons que cela pourrait avoir une incidence sur les estimations de l’ampleur du TARV. initiation, ce processus de sélection n’a pas changé au fil du temps et, par conséquent, peut avoir un effet limité sur le En résumé, nous avons constaté que, dans un centre médical universitaire, l’ACTG modifiait la pratique clinique par la diffusion passive, mais que la diffusion active et la mise en œuvre dirigées par la Division du VIH / SIDA devaient L’évaluation initiale n’a pas conclu que les pratiques antirétrovirales précoces étaient associées à de moins bons résultats virologiques initiaux. Nos constatations appuient la notion selon laquelle un TAR précoce après un IO est réalisable dans la pratique de routine même Des études multi-sites sont nécessaires pour mieux définir le rôle du leadership, l’efficacité institutionnelle et les éléments spécifiques de la culture institutionnelle sur le succès de la mise en œuvre et de la dissémination dans les populations de patients présentant plus de comorbidités comportementales, psychiatriques et sociales. efforts, comme déterminé par les changements dans la pratique de routine

Remarques

Aide financière

Ce travail a été soutenu par les Instituts nationaux de la santé K AI, RR, MH, R A et l’Agence pour la recherche en santé et la qualité R HS

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués