Mortalité tardive après septicémie

Une nouvelle série de définitions du sepsis1 ainsi que de simples directives pour le diagnostic précoce ont été récemment publiées. une ligne directrice de NICE est attendue prochainement.2 La septicémie est une manifestation extrême du corps répondant à une infection sévère, en partie adaptative et protectrice, mais potentiellement inadaptée et potentiellement mortelle. Naturellement, peut-être, l’accent a été mis sur le diagnostic précoce et la gestion. Cela n’est pas toujours bien fait, comme le souligne un rapport publié en 2015 par l’enquête nationale confidentielle du Royaume-Uni sur les résultats et les décès des patients3 hyperventilation. Dans un article connexe, Prescott et ses collègues (doi: 10.1136 / bmj.i2375) signalent que de septicémie ont un risque excessif de mortalité pour une période de temps prolongée.4 Dans le passé, le personnel travaillant dans les unités de soins intensifs a renvoyé les patients dans le reste de l’hôpital avec le sentiment que le travail était bien fait. D’une certaine façon, cette partie du voyage du patient avait pris fin et le rétablissement était sur le point de commencer. Depuis lors, de nombreuses publications ont contesté cette hypothèse optimiste. Pour un nombre important de patients, quitter l’unité de soins intensifs ne représente pas la fin de quelque chose, mais plutôt le début de quelque chose d’autre, souvent non anticipé par eux ou compris par d’autres. De nombreuses études ont décrit les difficultés subies par les patients et bien sûr leurs familles. Ces difficultés comprennent la perte de masse musculaire et de force5, le dysfonctionnement cognitif, l’anxiété et la dépression6 et le stress post-traumatique7. Parallèlement, des défis, tant médicaux que financiers, se posent à ceux qui deviennent des aidants naturels8.

Au Royaume-Uni, ceci a été abordé, du moins en termes d’ambition, avec la publication des lignes directrices NICE pour la réhabilitation après une maladie grave.10Prescott et ses collègues ont mené une étude détaillée pour déterminer s’il existe un risque supplémentaire de mortalité chez les survivants du sepsis. cohorte bien établie de retraités en Amérique du Nord. Les auteurs ont utilisé une série de comparaisons entre différentes populations, en utilisant un score de propension pour ajuster les facteurs de confusion évidents. Pour beaucoup d’entre nous, les analyses basées sur la propension semblent être un acte de foi. Superficiellement, ils visent à recréer les conditions (groupes bien appariés) et les résultats impartiaux d’un procès, dans des circonstances dans lesquelles un procès ne serait pas possible. Ces chercheurs ont utilisé des comparaisons ajustées en fonction de la propension calculées à partir des caractéristiques de base des groupes de comparaison plausibles: patients non hospitalisés; patients hospitalisés atteints d’une maladie inflammatoire mais non infectieuse; et les patients hospitalisés avec une infection mais une maladie non septique. Ils ont identifié un fardeau supplémentaire de mortalité associé au sepsis qui persiste dans le rétablissement à long terme pendant au moins deux ans. Bien qu’il soit toujours possible qu’un facteur confusionnel non identifié ait contribué à un résultat inexact, il est difficile de voir comment cette question de recherche particulière aurait pu être approché d’une manière alternative ou plus rigoureuse. Il y a bien sûr plusieurs questions importantes sans réponse. Ce risque tardif apparent de mortalité s’étend-il aux patients de moins de 65 ans? Quels sont les mécanismes? De quoi meurent les gens? Enfin, que pourrait-on faire pour améliorer cet excès de risque? Le document contient des données intrigantes sur “ admissions de terminal, ” qui semblait dominé par les diagnostics liés à l’infection; La septicémie peut réapparaître chez les personnes dont la constitution a été érodée par une maladie grave antérieure11. Ceux d’entre nous qui observent de nombreux patients après une période de soins intensifs sont souvent impressionnés par la résilience de nombreux individus. Cependant, nous voyons aussi beaucoup de personnes dont la robustesse générale semble sérieusement diminuée et qui, apparemment, n’ont pas la force nécessaire pour supporter d’autres défis majeurs pour leur santé. Ces personnes ont souvent besoin d’une aide substantielle pour les activités de la vie quotidienne, ont une qualité de vie réduite et ne semblent pas avoir la capacité nécessaire pour retrouver leur statut fonctionnel d’avant la maladie. Les auteurs supposent que la pathologie cardiovasculaire accélérée pourrait être un facteur contributif. Ceci est certainement plausible, tout comme la contribution potentielle d’un phénotype inflammatoire persistant (et peut-être immunodéprimé). 12 Que devrions-nous faire avec cette nouvelle information? Peut-être devons-nous éduquer les professionnels de la santé des soins primaires et secondaires, ainsi que les patients et le grand public, sur ces effets en aval du sepsis, de la même manière que les efforts pédagogiques actuellement consacrés à la présentation et au traitement précoce2 (www.sepsistrust. org). Prescott et ses collègues ont bien fait d’identifier cette question à partir d’un système non conçu prospectivement à cette fin. Avec plusieurs “ Big Data ” les initiatives qui se développent et le potentiel de lier les données sur les maladies aiguës aux informations futures sur les soins de santé communautaires, nous pourrions bientôt être en mesure de mettre en place des registres prospectifs de maladies graves telles que le sepsis et ainsi mieux comprendre les risques à long terme.