Prévenir la transmission sexuelle du VIH

Le risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine au cours de l’activité sexuelle dépend de l’infectiosité de l’individu séropositif et de la susceptibilité du partenaire non infecté Le VIH est le plus souvent transmis pendant les périodes de forte charge VIH mais des facteurs tels que le type d’activité sexuelle et les défenses génétiques et innées du partenaire non infecté exercent une forte influence sur le risque de transmission. Certains facteurs, tels que la co-infection avec d’autres maladies sexuellement transmissibles ou la présence de lésions génitales chez l’un ou l’autre partenaire sexuel, amplifient le risque de transmission. la base du contact sexuel seul En l’absence d’options plus fiables, comme un vaccin, les facteurs qui définissent l’infectiosité et la susceptibilité au VIH et les facteurs qui amplifient le risque de transmission du VIH, peuvent servir de cibles critiques pour le confinement de l’épidémie.

Aux Etats-Unis, ~% des personnes infectées par le VIH ont contracté le virus par le biais d’une activité sexuelle On estime que, dans d’autres régions du monde,>% des nouvelles infections les adultes sont acquis via l’activité sexuelle Des méthodes efficaces pour prévenir la transmission sexuelle du VIH sont essentielles pour vaincre l’épidémie mondiale Bien que la consommation de drogues injectables continue d’être une source importante de transmission aux États-Unis, elle est la deuxième Les autres voies d’infection, notamment la transmission verticale de la mère à l’enfant et l’utilisation de produits sanguins contaminés par le VIH, sont de moins en moins importantes. Aux Etats-Unis, le sexe masculin est la voie de transmission du VIH dans ~% des nouveaux cas. ne représente que ~% des nouvelles infections, est le mode de transmission du VIH en% des nouveaux cas chez les femmes De à travers, le nombre estimé de cas de VIH / SIDA Au total, un pourcentage de tous les cas de VIH / sida a été diagnostiqué chez les hommes ou les adolescents . La différence dans le taux d’infection par le VIH entre les hommes et les femmes aux États-Unis, qui persiste depuis le début de l’épidémie, peut être mieux comprise dans le contexte de l’efficacité des différentes voies de transmission du VIH, en particulier les taux relatifs de transmission par voie vaginale et anale

Facteurs affectant l’infectivité et la susceptibilité

De nombreuses estimations du risque d’infection par acte sexuel ont été faibles et incompatibles avec la prévalence de l’infection à VIH. Dans un examen antérieur du risque de transmission par contact sexuel, mes collègues et moi avons estimé le cas de transmission du VIH pour les rapports sexuels entre hommes et cas de transmission lors de rapports sexuels entre un homme infecté et une femme non infectée; le risque de transmission entre une femme infectée et un homme non infecté était une relation intime Cependant, parce que la fréquence coïtale moyenne ~ contacts par mois entre individus & lt; La transmission du VIH devrait être relativement rare, en particulier chez les personnes hétérosexuelles. Des méthodes plus sophistiquées d’estimation du risque ont été générées par l’amélioration de l’identification des facteurs qui influent sur le risque d’infection. propagation du VIH dans une population, les facteurs clés comprennent l’efficacité de la transmission lors de toute rencontre sexuelle spécifique b, la durée de l’infectiosité D, et le nombre de partenaires exposés C Sur la base de l’équation Ro = bDC, l’épidémie sera soutenue Au niveau des individus, les facteurs qui influencent l’infectiosité et la susceptibilité compliquent les efforts pour estimer le risque de transmission du VIH par exposition. Deux des variables les plus fondamentales comprennent la taille de l’inoculum, qui est généralement le produit. de la charge virale génitale, et la présence de résistance, qui peut être héréditaire ou acquise Cependant , un certain nombre de variables supplémentaires importantes modifient ces risques Par exemple, les lésions d’une infection génitale peuvent faciliter le transfert du VIH en altérant les barrières naturelles à l’infection, amplifiant ainsi tout risque de base prédit par un facteur tel que le VIH. Entre le VIH et le risque de transmission du VIH Dans une étude sur des personnes hétérosexuelles, le risque d’infection a plus que triplé lorsque la charge VIH dans le sang est passée de – log VIH ARN copies / mL à – log copies VIH ARN / ml le risque a presque doublé à nouveau lorsque la charge de VIH dans le sang a augmenté de – log copies d’ARN du VIH / mL à & gt; log des copies de l’ARN du VIH / ml Inversement, la transmission était rare chez les personnes qui avaient une charge de VIH de & lt; Le stade d’infection est également une variable importante pour l’infectiosité, principalement en raison du taux accéléré d’excrétion virale pendant le stade aigu. Les charges virales dans tous les liquides et tissus, y compris le sang et les sécrétions génitales, atteignent des pics ~ semaines après l’infection. Le risque de transmission sexuelle du VIH au cours de cette étape est – fois le risque pendant la phase post-aiguë de l’infection, lorsque les anticorps et les lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre le VIH apparaissent En raison du risque accru de transmission, les patients L’augmentation de la transmissibilité du VIH au cours de la période aiguë est une explication probable des raisons pour lesquelles de nouvelles infections surviennent fréquemment dans les grappes . la transmission sexuelle recommence à augmenter aux derniers stades de l’infection, lorsque la dysfonction immunitaire induite par le SIDA les sécrétions génitales à augmenter

Figure View largeTélécharger slideProbabilité de la transmission du VIH de l’homme à la femme par acte coïtal, en fonction du stade de la maladie VIH Charge virale maximale ~ semaines après le début de l’infection Gris foncé, distribution attendue de la charge virale dans le sperme chez les hommes; ligne pointillée, seuil potentiel de transmission du VIH; gris clair, effet théorique d’une intervention biologique destinée à réduire l’excrétion virale. Adapté de Figure View largeTélécharger la diapositiveProbabilité de la transmission du VIH de l’homme à la femme par acte coïtal, en fonction du stade de la maladie VIH pédiatrique. gris, répartition attendue de la charge virale dans le sperme chez les hommes au fil du temps; ligne pointillée, seuil potentiel de transmission du VIH; gris clair, effet théorique d’une intervention biologique destinée à réduire l’excrétion virale Adapté de Les différences relatives de virulence des souches VIH ou de sous-type VIH peuvent également affecter le risque de transmission sexuelle Différences de transmissibilité du sous-type B, la souche dominante du VIH aux États-Unis, et le sous-type C, qui est une source majeure d’infection en Afrique subsaharienne, peut expliquer certaines des différences géographiques dans la croissance de l’épidémie, ainsi que le risque de transmission par contact hétérosexuel Dans une étude de génotypage pour tester la présence d’un allèle CCR inactif associé à la résistance au VIH, l’allèle était plus fréquent chez les personnes de race blanche et moins fréquent chez les personnes de couleur.

Facteurs d’amplification: une clé de l’épidémie

Le type d’activité sexuelle est l’une des plus importantes de ces variables Bien que le risque de transmission du VIH par la salive semble très faible , une étude impliquant une cohorte de couples hétérosexuels a estimé que, pour les femmes, les rapports sexuels anaux réceptifs étaient ~ fois les chances de transmission pendant les rapports vaginaux Ce risque accru, qui est susceptible d’expliquer une partie de la disparité entre les taux d’infection chez les hommes gais et ceux chez les femmes aux États-Unis, peut être le résultat de plusieurs différences, en particulier le fait que la densité des cellules réceptives au VIH est plus élevée dans le canal anal que dans le canal vaginal. Cependant, les relations anales sont également pratiquées par les couples hétérosexuels, compliquant les efforts pour interpréter les différences entre les sexes sur la base des données épidémiologiques. La présence de MST coexistantes est également un facteur d’amplification important Bien que la présence de toute lésion ou ulcère dans le tractus génital Ct, y compris ceux causés par les MST, augmente la possibilité de contact avec le sang infecté, ceux dus à l’urétrite, la gonorrhée et l’infection à cytomégalovirus ont été associés à une fréquence accrue de détection du VIH dans les échantillons de sperme. , un taux plus élevé de séroconversion chez les hommes après contact avec les femmes qui ont eu un appareil génital simultané. La vaginose bactérienne, une infection très fréquente chez les femmes, a également été identifiée comme un facteur de risque de transmission du VIH L’une des MST les plus courantes est l’infection par le virus de l’herpès simplex de type HSV, qui avait une séroprévalence de% parmi les individus âgés de & gt; ans, aux États-Unis HSV- interagit avec le VIH et a été associé à un risque accru de transmission du VIH Les pratiques de prévention spécifiquement destinées aux patients infectés par le VIH et infectés par le VHS sont problématiques en raison de leur forte proportion. ignorent leur statut sérologique VIH positif La prophylaxie antivirale contre le HSV peut être une stratégie viable pour réduire le risque d’acquisition du VIH dans les populations à haut risque Des essais cliniques pour tester ces hypothèses sont en coursLa co-infection systémique peut être un autre facteur d’amplification. pays en développement où l’incidence de la maladie contagieuse chronique est élevée Le paludisme en particulier a été associé à une charge de VIH suffisamment importante pour accroître le risque de transmission du VIH , et la relation entre le VIH et d’autres maladies comme la tuberculose peut être Une charge accrue de VIH chez les patients présentant une infection systémique impliquerait probablement une stimulation de l’infla Un exemple de ce processus est la charge accrue de VIH observée après la vaccination antitétanique Plusieurs facteurs spécifiques de l’hôte peuvent également amplifier le risque de transmission du VIH chez les femmes. , l’ectopie cervicale, une maladie qui rend les tissus cervicaux plus friables, augmente le risque de transmission du VIH par la suite Chez les hommes, la présence de prépuce a été associée à un risque accru d’infection par le VIH des essais pour tester la circoncision en tant que stratégie prophylactique Dans l’un des essais menés en Afrique du Sud, le risque de transmission du VIH chez les hommes circoncis était inférieur de% au risque relatif chez les hommes non circoncis; % CI, -; P & lt; Des essais similaires ont été arrêtés parce qu’un bénéfice similaire a été observé . En outre, il existe des preuves que le VIH chez les hommes circoncis est moins contagieux. Tout facteur augmentant la possibilité pour le VIH d’atteindre les cellules immunitaires réceptives peut amplifier le risque de Par exemple, les contraceptifs hormonaux ont été impliqués dans plusieurs études, en raison de leur association avec l’amincissement de l’épithélium vaginal et l’augmentation de l’ectopie du col Les spermicides, qui n’ont pas d’effet anti-VIH , ont été associés à l’irritation qui peut augmenter le risque d’infection La présence de sang pendant les rapports sexuels, y compris le sang associé aux menstruations, a été associée à un risque accru de transmission du VIH, particulièrement des femmes aux hommes Comprendre les principes d’infectiosité et de susceptibilité donner l’occasion d’identifier des stratégies pour réduire le risque de transmission. Les facteurs identifiés jusqu’à présent Cependant, la contribution incrémentale des interventions qui répondent à certains ou à la plupart des facteurs de risque connus de transmission du VIH peut jouer un rôle cumulatif important dans le ralentissement de la transmission du VIH. épidémie

Stratégies de prévention

Il faudra des périodes de suivi prolongées pour confirmer que le risque réduit d’infection par le VIH peut être maintenu pendant des périodes prolongées. Les stratégies de prévention ciblant les personnes infectées par le VIH dépendent de la capacité de la santé. professionnels de la santé et les personnes infectées elles-mêmes pour reconnaître rapidement les symptômes caractéristiques, y compris ceux similaires à la mononucléose, fièvre, pharyngite, adénopathie, éruption cutanée et méningite aseptique , et de consulter rapidement un médecin. les signes d’infection aiguë par le VIH continuent à poser un obstacle considérable même pour tester des traitements antirétroviraux opportuns dans les essais cliniques Même si des méthodes plus efficaces sont disponibles pour identifier les patients au début de l’infection, il faudra démontrer que toute protection contre le VIH la transmission n’est pas contrebalancée par un ri inacceptable La prophylaxie par le VIH est recommandée par les Centers for Disease Control et Prevention sur la base de son efficacité présumée dans la réduction du risque de contracter le VIH . Bien que ces recommandations reposent en grande partie sur des sur les résultats des essais cliniques, ces étapes, qui comprennent l’instauration d’un traitement antirétroviral after h après l’exposition, sont prudentes et raisonnables, compte tenu du risque limité de conséquences négatives et du grand potentiel de bénéfice. Les personnes exposées au VIH devraient continuer à recevoir pendant au moins après l’événement d’expositionComme le risque de transmission sexuelle du VIH est particulièrement élevé lorsque le partenaire infecté ignore son infection, les vaccins représentent la stratégie la plus sûre pour le contrôle du VIH L’importance du vaccin est reconnue par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses NIAID, qui a établi le Centre de vaccination contre le VIH / SIDA Immunolog y disponible à: http: // wwwchaviorg Bien que des efforts prodigieux au développement de vaccins ont été en cours pour & gt; Les résultats ont toujours été décevants La création d’un vaccin pour la prévention de l’infection par le VIH peut prendre encore des années, mais plusieurs vaccins susceptibles de modifier l’évolution de la maladie et le risque de transmission en sont à un stade avancé de développement. et essais sur le terrain Un résumé des progrès des vaccins actuellement à l’étude peut être trouvé sur le site Web du NIAID sur le Vaccination contre le VIH Le déploiement et l’impact de nombreuses stratégies pour contrôler la propagation du VIH varieront selon les facteurs de risque Par exemple, la réduction du taux de transmission du VIH chez les hommes circoncis en Afrique du Sud a une pertinence limitée aux États-Unis, où le pourcentage d’hommes est circoncis . De même, le rôle des médicaments antipaludiques contre le pertinence apparente dans les régions du monde où les agents antipaludiques ne sont pas couramment utilisés Variabilité de la prévalence de chaque MST, par exemple Les tuyaux qui altèrent les défenses immunitaires contre ceux qui facilitent l’infection en créant des lésions génitales peuvent également affecter les types de stratégies de contrôle des infections à mettre en évidence dans un groupe cible spécifique. Il est également important de reconnaître la distance entre l’identification d’un facteur de risque de transmission du VIH. le développement d’une stratégie viable de lutte contre l’infection qui cible le facteur de risque Par exemple, indépendamment des coûts potentiels énormes d’une stratégie de circoncision à l’échelle de la population, l’efficacité de cette stratégie dépendra de la coopération de la population cible. En matière de santé, les risques de circoncision, tels que les infections liées à la procédure, doivent être comparés à la protection relative contre l’infection à VIH Comme toute stratégie de prophylaxie du VIH, il est également important de considérer qu’une fausse sécurité résulte d’un risque partiellement efficace. stratégie de réduction peut, en raison d’une augmentation de la fréquence des pratiques sexuelles à risque Les autres stratégies actuellement en développement pour changer les pratiques sexuelles incluent les préservatifs féminins avec des conceptions améliorées qui les rendent plus abordables et plus faciles à utiliser, des agents viricides appliqués localement qui inhibent le risque de transmission du VIH, et une dissémination plus agressive. Par exemple, dans les zones à haut risque, il peut être possible de réduire considérablement les taux de transmission du VIH en recommandant aux personnes de retarder leurs rapports sexuels ou d’utiliser des préservatifs de manière cohérente pendant les premiers mois d’un nouveau partenariat. l’infectiosité chez un partenaire récemment infecté est la plus grande L’obstacle à de telles stratégies, déjà implicite dans les recommandations sur la sexualité sans risque, est de générer un niveau de préoccupation suffisamment élevé pour assurer leur mise en œuvre rigoureuse par les individus à risque

Conclusion

Les progrès dans l’identification des variables qui sous-tendent la transmission du VIH créent de nouvelles opportunités pour le contrôle des infections En l’absence d’un vaccin très efficace, la mise en œuvre de multiples stratégies de réduction des risques sera probablement nécessaire pour stopper l’épidémie de VIH. Ces efforts peuvent continuer à avoir un impact limité sur les taux d’infection, en raison des facteurs complexes et imprévisibles associés au comportement sexuel humain. En reconnaissant les facteurs d’amplification ainsi que les variables fixes d’infectivité et Bien que des progrès supplémentaires soient attendus dans la lutte contre l’infection, des progrès significatifs et immédiats dans la lutte contre l’épidémie de VIH dépendent de la volonté des autorités de santé publique, des cliniciens et des individus. à risque d’embrasser la gamme des stratégies connues pour protéger contre la transmission du VIH

Remerciements

Je remercie Ted Bosworth pour son aide dans la préparation de ce manuscrit « Les possibilités d’amélioration du diagnostic du VIH, de la prévention et de La conférence sur l’accès aux soins aux États-Unis a été parrainée par l’American Academy of HIV Medicine, l’amfAR, les centres de prévention et de contrôle des maladies, le forum de recherche collaborative sur le VIH, l’association de médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society of America. Institut de l’allergie et des maladies infectieuses Le financement de la conférence a été fourni grâce à une subvention éducative sans restriction de Gilead Sciences, amfAR, GlaxoSmithKline, Pfizer, Abbott virologie, OraSure Technologies, Roche Diagnostics, et parrainage Trinity BiotechSupplement Cet article a été publié dans un supplément intitulé Opportunités d’améliorer le diagnostic, la prévention et l’accès au traitement contre l’infection par le VIH aux États-Unis », parrainé par l’Académie américaine de médecine du VIH, amfAR, les centres pour le contrôle et la prévention des maladies, le Forum for Collaborative HIV Research, Association pour la médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses et Institut national e de l’allergie et des maladies infectieuses Conflits d’intérêts potentiels MSC: no conflicts