Recommandations pour le traitement de la pneumonie acquise par les hôpitaux et les pneumonies sous ventilation assistée: Examen des récentes directives internationales

Les lignes directrices publiées récemment pour la prise en charge de la pneumonie nosocomiale et de la pneumonie sous ventilation assistée sont examinées pour les recommandations concernant le diagnostic et la thérapie antimicrobienne afin d’évaluer les implications pour le développement d’essais cliniques futurs. L’approche recommandée pour la gestion Toutes les directives révisées recommandent invariablement une thérapie antimicrobienne précoce et appropriée et l’évitement des antimicrobiens excessifs par la désescalade du traitement sur la base des résultats de la culture microbiologique et de la réponse clinique du patient. de ces recommandations pour maintenir les meilleurs soins pour chaque investigateur

Pneumonie nosocomiale HAP et Pneumopathie associée à la pneumonie VAP, sous-classes de pneumonie nosocomiale, sont considérées comme les infections nosocomiales les plus graves en raison de leur morbidité et de leur mortalité relativement élevées Compte tenu de l’importance de ces infections, plusieurs organisations internationales ont publié pour une gestion appropriée Le but de cette revue est d’analyser les recommandations récemment publiées et de comparer les recommandations spécifiques pour évaluer l’implication qu’elles pourraient avoir sur le développement des futurs essais cliniques. L’accent sera mis sur les recommandations concernant le diagnostic. dans les études, et la thérapie antimicrobienne, qui aura un effet sur les agents de comparaison pour les essais cliniques Bien que les directives de pratique ne peuvent pas être considérées comme des preuves à utiliser pour développer de futurs essais cliniques, les recommandations dans les lignes directrices sont optimalement basées sur les meilleures s, reflètent ce qui peut être considéré comme des recommandations de meilleures pratiques Idéalement, les essais cliniques devront refléter ces recommandations pour une acceptation optimale par les chercheurs

Méthodes

Les lignes directrices publiées de janvier à février ont été identifiées à l’aide des National Institutes of Health des États-Unis. Base de données Medline Une stratégie de recherche a utilisé une combinaison de termes médicaux: pneumonie nosocomiale, pneumonie sous ventilation assistée, pneumonie, « Et » Lignes directrices « Ces résultats ont été filtrés pour identifier les lignes directrices publiées par une société professionnelle nationale ou une association médicale professionnelle. Les lignes directrices suivantes ont été identifiées: American Thoracic Society et Infectious Diseases Society of America , Latin American Thoracic Society , Société Thoracique Sud Africaine , Société Respiratoire Japonaise , Société Portugaise de Pneumologie et Société Portugaise de Soins Intensifs , Société Brasieira de Pulmonlogia , Association de Microbiologie Médicale et Maladies Infectieuses du Canada , et Société Britannique de Chimiothérapie Antimicrobienne Seuls les articles publiés dans une version anglaise [,,,,] est incluse dans cette revue

Résultats

Dans les lignes directrices de l’American Thoracic Society et de la Société américaine des maladies infectieuses , la pneumonie nosocomiale ou HAP était définie comme une pneumonie qui survient ⩾ h après l’admission et qui ne semblait pas être en incubation au moment de l’admission. qui développe & gt; h après intubation endotrachéale et pneumonie associée aux soins HCAP, une entité clinique relativement nouvelle, a été définie comme une pneumonie qui survient chez un patient non hospitalisé avec un contact de soins de santé approfondi, tel que défini par ⩾ des modes suivants: traitement intraveineux, soins des plaies, ou une chimiothérapie intraveineuse pendant les jours précédents, une résidence dans une maison de soins infirmiers ou un autre établissement de soins de longue durée, une hospitalisation dans un hôpital de soins de courte durée pendant les jours précédents ou une hospitalisation dans un hôpital ou une clinique d’hémodialyse les jours précédents. les lignes directrices révisées partageaient des définitions similaires pour HAP et VAP; cependant, bien que la directive sud-africaine ait utilisé la même définition de HCAP, ni les lignes directrices canadiennes ni britanniques ne se référaient à cette classification. La directive portugaise mentionne HCAP mais n’est pas parvenue à un consensus classification spécifique; la déclaration indiquait que la définition du HCAP était utile pour les études épidémiologiques, mais jusqu’à ce que les études soient menées au Portugal, il était préférable de faire des évaluations individuelles patient par patient de chaque critère HCAP. Tableau Les principales recommandations de chaque directive concernant le diagnostic des PAV et des PAV sont énumérées dans le tableau. Chaque ligne directrice reconnaît le manque de fiabilité relatif des méthodes de diagnostic actuelles; Cependant, toutes les recommandations suggèrent une méthode pour obtenir des échantillons des voies respiratoires inférieures. Des cultures quantitatives ont été discutées dans chaque ligne directrice, en reconnaissant que chaque technique, par exemple, bronchoscopique. Les recommandations pour la thérapie antimicrobienne empirique pour HAP et VAP sont énumérées dans le tableau Toutes les recommandations recommandent la stratification des patients par la présence ou l’absence de facteurs de risque pour les agents pathogènes multirésistants. Les durées de traitement suggérées dans chaque ligne directrice sont énumérées dans le tableau.

Discussion

maladie pulmonaire, par exemple, alvéolite fibrosante Néanmoins, les directives reconnaissent de la même manière un diagnostic clinique de pneumonie en cas d’infiltration pulmonaire nouvelle ou progressive et de chancre ou de symptômes suivants: fièvre, leucocytose ou purulence. Tableau Bien que la sensibilité à la pneumonie soit augmenté si un seul critère est utilisé, cela diminuerait la spécificité; Si tous ces critères cliniques sont requis, la sensibilité sera faible. Il existe aussi un consensus général selon lequel des preuves inadéquates existent pour recommander définitivement la nécessité d’une culture quantitative pour établir le diagnostic. Cependant, il existe une tendance suggérant que ces études reflètent davantage la véritable pneumonie lorsque des critères quantitatifs sont utilisés La plupart des directives considèrent que l’utilisation d’une stratégie clinique ou bactériologique est acceptable, à condition qu’il y ait un effort pour utiliser les données de culture pour obtenir une thérapie appropriée et que cela soit fait avec la moindre exposition possible aux antibiotiques. Il y a un consensus pour recommander l’acquisition d’un échantillon des voies respiratoires inférieures pour la culture avant l’initiation ou le changement de thérapie et pour utiliser les résultats, en plus des évaluations en série de l’évolution clinique, pour modifier la thérapie Cependant, la collecte d’un échantillon pas retarder le début du traitement, car le retard de la thérapie antimicrobienne est associé Les mauvais résultats Plusieurs des lignes directrices suggèrent qu’un moyen potentiel pour améliorer le diagnostic clinique de la pneumonie est de combiner toutes les caractéristiques en un seul score, comme cela a été fait avec le score d’infection pulmonaire clinique Cet outil a été précis pour séparer les patients recevoir une ventilation mécanique chez les personnes qui n’ont pas la pneumonie, en mesurant sur une échelle de chacun des signes et paramètres suivants: fièvre, leucocytose, purulence des sécrétions respiratoires, anomalies radiographiques et oxygénation. De plus, soit une coloration de Gram ou une culture d’un échantillon des voies respiratoires profondes peut être ajouté au système de notation, conduisant à des améliorations dans sa sensibilité et sa spécificité Avec cette approche, la pneumonie est plus probable chez les patients ayant un score d’infection pulmonaire clinique de ⩾ avec un score de & lt; Traitement antimicrobien Toutes les recommandations révisées recommandent la stratification du risque patient en fonction de facteurs variables, y compris la présentation clinique, le moment de l’apparition par rapport à l’admission, et le potentiel pour les agents pathogènes multirésistants en raison d’une exposition antérieure aux antibiotiques, d’une hospitalisation antérieure ou d’une exposition à un établissement de soins de santé, par exemple établissement de soins de longue durée. le risque relatif d’infection par un pathogène pharmacorésistant chez un patient En outre, le choix du traitement recommandé devrait être guidé par la connaissance des schémas locaux de microbiologie et de pharmacorésistance présents dans l’hôpital où le patient est traité. il est important de connaître les schémas de sensibilité aux médicaments des agents pathogènes nosocomiaux dans un contexte de soins donné pour obtenir une thérapie antimicrobienne empirique appropriée. Cela pourrait avoir un effet confusionnel pour les directives, car les schémas de sensibilité aux agents pathogènes varieront d’un site à l’autre. thérapie dans les différentes lignes directrices L’agen Dans chaque guide, la monothérapie est indiquée chez les patients qui ne sont pas considérés comme étant à risque d’infection par des agents pathogènes multirésistants, alors que la plupart des recommandations recommandent diverses combinaisons de traitement pour les patients à risque d’infection. avec des agents pathogènes multirésistants Bien que de nombreux essais cliniques randomisés aient été entrepris pour l’évaluation des PAD et des PAV largement examinés dans les Lignes directrices canadiennes , un certain nombre de limites empêchent de démontrer la supériorité d’un agent sur un autre; En général, les directives britanniques recommandent des régimes à spectre moins large que les autres directives. Pour choisir les comparateurs de médicaments actifs, Ces recommandations devront être prises en compte lors de la conception des futurs essais cliniques. Toutes les recommandations recommandent un processus de désescalade après la détermination des résultats des cultures appropriées. Une telle approche sera difficile à mettre en œuvre dans une méthode standard dans les essais cliniques. – Ces recommandations sont principalement basées sur les résultats d’un vaste essai contrôlé randomisé impliquant des patients atteints de PAV et d’autres études suggérant que le traitement à long terme peut ne pas apporter de bénéfice clinique supplémentaire et peut être bénéfique pour la plupart des pathogènes. augmenter émerger nce de la résistance aux médicaments

Conclusion

Les directives de pratique clinique sont définies comme «des énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions appropriées sur des circonstances cliniques précises» [, p] Ils sont largement utilisés pour promouvoir des soins efficaces en améliorant les processus et les résultats des patients. , « Les lignes directrices sont une réponse constructive à la réalité que le praticien a besoin d’aide pour assimiler et appliquer le corpus de connaissances médicales exponentiellement en expansion et souvent contradictoire Pour de nombreux cliniciens, les lignes directrices sont devenues les arbitres finaux des soins » [, p] Dans cet article reflètent ces principes Parce qu’ils sont basés sur des preuves publiées et élaborés par consensus, ils reflètent ce qui est considéré comme des recommandations pour une pratique optimale dans chaque région considérée Ainsi, des recommandations spécifiques concernant un diagnostic approprié et une thérapie antimicrobienne empirique Les lignes directrices devraient avoir un impact sur le développement des essais cliniques futurs Bien que les recommandations révisées recommandent des diagnostics cliniques et microbiologiques, il existe des différences dans les recommandations de traitement antimicrobien empirique. Ces différences reflètent une variation des pathogènes probables et des profils de sensibilité aux médicaments. En outre, toutes les recommandations recommandent une réévaluation basée sur la réponse clinique et les résultats des données microbiologiques appropriées à – h, avec des recommandations pour la désescalation en pathothérapie. Une telle approche peut être difficile à mettre en œuvre dans une méthode standard dans les essais cliniques. différences sont principalement liées à des différences dans les pathogènes probables, il y a un accord général sur l’approche recommandée pour la gestion générale de HAP et / ou PVA dans les lignes directrices examinées Les développeurs des futurs essais cliniques devront être conscients de ces recommandations intain la meilleure pratique pour chaque investigateur

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels TMF a reçu un financement de recherche récent de Cerexa / Forest, Ortho-McNeil, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Tibotec et Wyeth et a été consultant ou a reçu des honoraires de Cerexa / Forest, Glaxo SmithLkine, Ortho-McNeil, Protez / Novartis, Merck, Nabriva, Pfizer et le parrainage de WyethSupplement Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Atelier sur les questions relatives à la conception des essais cliniques pour les médicaments antibactériens pour les pneumonies acquises en milieu hospitalier et les pneumonies associées aux ventilateurs». La Food and Drug Administration des États-Unis, l’American College of Chest Physicians, l’American Thoracic Society et la Society of Critical Care Medecine, avec le soutien financier de la Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, d’AstraZeneca Pharmaceuticals et de Forest Pharmaceuticals