Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine et au staphylocoque résistant: ce que le spécialiste des maladies infectieuses doit savoir

Depuis que la première souche de Staphylococcus aureus ayant une sensibilité réduite à la vancomycine et à la teicoplanine a été rapportée au Japon, il y a eu beaucoup de confusion concernant l’approche clinique et de laboratoire des patients infectés par S. aureus présentant une sensibilité réduite à la vancomycine sildenafil. Des infections à Vancomycin-intermédiaire S aureus VISA ont été signalées aux États-Unis. Une résistance intermédiaire semble se développer à partir de souches préexistantes de S aureus résistant à la méthicilline en présence de vancomycine et toutes les infections ont été observées chez les patients dialysés pour insuffisance rénale. Les patients infectés par VISA ont des maladies sous-jacentes et leurs infections ne semblent pas bien répondre au traitement conventionnel. Des stratégies de prévention ont été décrites Sans une vigilance continue dans l’application de l’infection -contrôle m des mesures d’atténuation, une meilleure utilisation des antimicrobiens et la coordination des efforts entre les autorités de santé publique, des niveaux croissants de résistance à la vancomycine chez les S. aureus sont susceptibles d’être rencontrés.

Les médecins sont continuellement confrontés à des infections causées par Staphylococcus aureus Non seulement S aureus est-il une cause majeure des infections acquises dans la communauté et des soins de santé, mais le traitement des infections suspectes à S aureus devient de plus en plus compliqué . unité de soins intensifs signalée au système NNIS de surveillance des infections nosocomiales des CDC des Centers for Disease Control and Prevention, la proportion d’infections nosocomiales à S aureus qui étaient résistantes à l’oxacilline et à la méthicilline, à savoir S. aureus résistant à la méthicilline, a dépassé% dans http: // wwwcdcgov / ncidod / hip / Aresist / aresisthtm Les infections d’origine communautaire associées au SARM, telles que celles qui ont contribué à la mort des enfants, sont très préoccupantes. Cependant, les rapports de S aureus qui présentent des niveaux intermédiaires de résistance aux glycopeptides, en particulier la vancomycine In, la première souche de S aureus à sensibilité réduite Un rapport sur d’autres cas en provenance des États-Unis a été publié . Il y a eu beaucoup de recherches et une série de rapports publiés sur ce sujet ces dernières années. un certain éclairage sur les caractéristiques microbiologiques de ces organismes, mais ils ont également créé beaucoup de confusion en ce qui concerne le laboratoire et l’approche clinique des patients atteints d’infections causées par S aureus avec une sensibilité réduite à la vancomycine centrale à cette confusion sont l’utilisation incohérente des définitions, une L’infection par S aureus qui démontre une sensibilité réduite à la vancomycine est rare, il est nécessaire de clarifier ces apporter leur pertinence à la lumière pour le médecin dea Ling avec une maladie infectieuse

Définitions

Saccharomyces V auromycine S aureus Le Comité national des étalons de laboratoire cliniques NCCLS définit les staphylocoques exigeant des concentrations de vancomycine de ⩽ μg / mL pour l’inhibition de la croissance comme «sensibles», ceux nécessitant des concentrations de – μg / mL pour l’inhibition «intermédiaire», et ceux nécessitant des concentrations de ⩾ μg / mL comme «résistantes» Ainsi, les acronymes VISA et GISA glycopeptide-intermédiaire S aureus sont dérivés de ces critères Bien que le terme «GISA» puisse être plus précis, les premiers rapports indiquent que la plupart de ces souches étaient intermédiaires à la téicoplanine glycopeptide, le terme «VISA» est plus communément utilisé. Ce dernier terme souligne comment le changement de susceptibilité à la vancomycine est similaire à celui des entérocoques résistants à la vancomycine, un terme familier à la plupart des cliniciens S aureus résistant à la vancomycine Aux États-Unis, le terme «VRSA» est réservé aux isolats de S aureus pour lesquels les MIC de vancom Cependant, en dehors des États-Unis, le terme «résistant» peut être utilisé pour désigner les isolats de S aureus pour lesquels les CMI de la vancomycine sont ⩾ μg / mL. Par exemple, au Japon, les souches qui ont des CMI de μg / mL et qui croissent en infusion cerveau-coeur BHI gélose de dépistage contenant de la vancomycine typiquement, vancomycine, μg / mL en h peut être considéré comme résistant L’examen des CMI inclus dans une définition de VRSA doit faire partie de l’évaluation des rapports publiés La description de l’hétérorésistance à la vancomycine dans S aureus peut être une source de grande confusion pour ceux dans le domaine des maladies infectieuses Les souches hétéro-VRSA peuvent être définies comme des souches de S aureus qui contiennent des sous-populations résistantes à la vancomycine cellules souches mais pour lesquelles les CMI de la vancomycine pour la souche parentale ne sont que de – μg / mL La souche prototype Mμ a été décrite par Hiramatsu et al Hetero-VRSA peut être identifiée à partir d’isolats staphylococciques t Ils sont généralement sélectionnés, multipliés et testés pour la sensibilité à la vancomycine. Ces sous-populations ont typiquement des CMI – plus élevées que l’isolat clinique original. Souvent, les CMI de vancomycine -VRSA dans les rapports publiés sont ceux pour les colonies filles, pas pour l’isolat clinique d’origine, c’est-à-dire la souche parentale

Mécanisme de résistance

Les mécanismes par lesquels les isolats de S aureus deviennent plus résistants à la vancomycine sont étudiés intensivement; cependant, il n’existe aucune preuve suggérant la présence des gènes entérocoques vanA, vanB, vanC, vanD et vanE dans les isolats VISA, ou tout isolat naturel de S aureus, à ce jour. Cependant, il y a eu transfert in vitro du déterminant vanA d’Enterococcus faecium à S aureus Les mécanismes potentiels de résistance dans VISA comprennent des augmentations du renouvellement de la paroi cellulaire qui conduisent à une augmentation des chaînes latérales de d-alanyl-d-alanine non réticulées; ces chaînes sont capables de lier la vancomycine à l’extérieur de la paroi cellulaire, rendant moins de vancomycine disponible pour les molécules cibles intracellulaires Sieradzki et Tomasz ont démontré, lorsqu’ils sont placés dans le milieu de culture des souches mutantes de laboratoire VISA / VRSA, récupéré uniquement à partir de la fraction de la paroi cellulaire de la bactérie sous une forme biologiquement active non altérée Beaucoup de recherches doivent encore être faites pour mieux comprendre les mécanismes de résistance Pour encourager la recherche sur les staphylocoques avec une sensibilité réduite à la vancomycine, l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses NARSA NARSA a établi et maintiendra un référentiel de souches caractérisées accessibles et utilisées par les scientifiques intéressés. Des informations sur la manière de donner des souches à ce dépôt ou comment y accéder pour de futures recherches sont disponibles sur http: // wwwnarsanet

Problèmes de laboratoire

Tests de sensibilité à la vancomycine en S aureus Peu après la détection et la confirmation des premiers isolats VISA dans le monde, il est devenu évident que la diffusion sur disque n’était pas un moyen suffisamment sensible pour détecter une diminution de la sensibilité à la vancomycine dans S. aureus. des méthodes automatisées rapides, telles que les panneaux rapides MicroScan Dade Behring, n’ont pas non plus identifié ces organismes de manière fiable. De plus, certains systèmes automatisés peuvent contenir des algorithmes obsolètes qui ne rapporteront pas de MIC de μg / mL. Grâce à ces observations, le CDC a publié des stratégies recommandées pour des tests supplémentaires de S aureus pour réduire la susceptibilité à la vancomycine En résumé, tous les laboratoires de microbiologie clinique devraient avoir un algorithme leurs méthodes de test de routine peuvent identifier des souches de S aureus qui peuvent nécessiter des tests de confirmation supplémentaires, et ils doivent utiliser des méthodes de test de confirmation acceptables, par exemple, h du temps d’incubation et une méthode de test de susceptibilité MIC. tout S aureus pour lequel la CMI de la vancomycine MIC est ⩾ μg / mL

Table View largeTélécharger la lame Recommandations pour les tests de Staphylococcus aureus avec une sensibilité réduite à la vancomycine Tableau View largeTélécharger la lame Recommandations pour les tests de Staphylococcus aureus avec une sensibilité réduite à la vancomycine Tout algorithme doit prendre en compte la population de patients desservie par le laboratoire. Par exemple, un hôpital dans lequel des isolats de S aureus sont traités chaque mois à l’aide de MicroScan, et dans lequel le pourcentage des isolats est considéré comme étant MRSA, l’ancien hôpital peut utiliser la détermination initiale de la CMI comme écran, et il pourrait effectuer des tests de confirmation uniquement sur les isolats présentant des CMI initiaux ⩾ μg / mL ; cependant, cette dernière peut effectuer des tests de confirmation sur tous les isolats de SARM ou peut déceler tous les isolats de SARM sur la gélose de dépistage. Plusieurs méthodes de dépistage ont été employées avec succès pour détecter les virus VISA / VRSA. – μL d’une suspension de McFarland sur gélose BHI contenant de la vancomycine, μg / mL, et pour l’incubation pour gélose d’entérocoques résistants à la vancomycine Si les isolats sont cultivés sur gélose de dépistage, la CMI de l’isolat parent doit être déterminée et signalée. le clinicien En outre, les laboratoires et les cliniciens doivent aviser les services de contrôle des infections pour un test de confirmation immédiatement après la reconnaissance d’une souche VISA / VRSA ou candidate. Le CDC offre un courriel de confirmation accéléré, SEARCH @ cdcgov pour toute souche S aureus candidate présentant une sensibilité réduite à vancomycine c.-à-d., avec une CMI ⩾ μg / mL Détection de l’hétéro-VRSA Identification des sous-populations qui démontrent hétérogène La résistance à la vancomycine est difficile et il n’existe actuellement aucune utilité clinique dans le dépistage systématique des isolats de S. aureus pour l’hétérorésistance. Un tel dépistage, par exemple, plaquer un inoculum élevé sur des géloses de dépistage contenant de faibles concentrations de vancomycine incubée. pour des périodes prolongées peut être entrepris dans le cadre des protocoles de recherche, mais ne doit pas être rapporté sur le dossier médical du patient. Plusieurs méthodes ont été décrites et décrites ailleurs Capacité de laboratoire aux États-Unis. Dans le Programme des infections émergentes de la CCL, la plupart des laboratoires américains ont la capacité de détecter VISA, mais ne sont pas conscients de la nécessité d’effectuer des tests de confirmation supplémentaires sur des souches sélectionnées. uniquement sur l’utilisation de la diffusion de disque sans tests supplémentaires, seuls% ont reconnu la nécessité de tests supplémentaires sur des isolats sélectionnés Pour avoir confiance dans les résultats de susceptibilité des échantillons cliniques de S aureus, les cliniciens en maladies infectieuses doivent être conscients de la façon dont les tests de sensibilité à la vancomycine sont effectués dans leurs laboratoires affiliés. la communauté de microbiologie clinique, devrait combler cette lacune dans la capacité et la sensibilisation

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques

Facteurs de risque Plusieurs souches de VISA associées à une infection clinique ont été rapportées. Le premier rapport décrivait un nourrisson de 8 mois avec une infection du site opératoire au Japon en . Par la suite, le CDC a confirmé la présence de VISA chez des patients aux Etats-Unis. Etats, rapports proviennent du tableau CDC [données non publiées] Cependant, la première infection par VISA semble s’être produite en France, en novembre, chez une fille de 11 ans atteinte de leucémie et d’une bactériémie associée à une lignée centrale traitée avec succès. avec drainage chirurgical et quinupristine-dalfopristine Sans une étude épidémiologique appropriée, les facteurs de risque ne peuvent être déterminés, mais nous pouvons identifier les points communs et les considérer comme des facteurs de risque potentiels. Le spectre des maladies sous-jacentes est remarquablement similaire chez ces patients. ou la dialyse récente, et la plupart avaient des bactériémies récurrentes de SARM central ou de matériel prothétique qui ont été traités avec La vancomycine Plusieurs ont eu une exposition prolongée à la vancomycine – des semaines dans les mois précédant les infections Les rapports publiés sur les infections à VISA aux États-Unis semblent indiquer que les souches VISA semblent s’être développées à partir de souches préexistantes de SARM infectant les patients dans les mois précédant l’infection. et ces souches ont des profils d’électrophorèse en champ pulsé qui sont similaires à ceux des souches de SARM précédemment infectées par les patients [,,] Ceci suggère que les souches, bien que sensibles à la vancomycine, n’ont jamais été complètement éradiquées des patients. ont réinjecté les patients d’un réservoir non reconnu à la maison, au travail ou dans un centre de dialyse. Les CDC ont été signalés à des patients infectés par des souches de SARM pour lesquelles les CMI de vancomycine sont μg / mL. résultats similaires à ceux des patients infectés par VISA CDC, observations non publiées Un laboratoire en cours et étude épidémiologique tente de déterminer si ces isolats sont essentiellement similaires à VISA

Infections cliniques avec VRSA En raison des difficultés de détection en laboratoire décrites ci-dessus et de la rareté des infections par VISA, l’incidence de la maladie, par exemple le nombre d’infections par million de personnes, n’est pas connue. être fait Une étude à un seul établissement a examiné les patients et a identifié le% colonisé par le SARM, mais aucun n’avait de VISA; Une étude CDC a utilisé plusieurs géloses de dépistage différentes pour tester des isolats cliniques de S aureus provenant d’hôpitaux américains Aucune souche de VISA n’a été identifiée, mais des isolats de S aureus ont démontré une hétérorésistance Le système NNIS du CDC, qui reçoit des rapports sur & gt; Les infections nosocomiales contractées chaque année à partir des hôpitaux américains n’ont rapporté aucune souche confirmée de VISA En résumé, en août, la présence naturelle de VISA semble être un événement rare. Cependant, certaines données suggèrent que les infections à VISA peuvent Plus fréquente dans un proche avenir Premièrement, le nombre de rapports au CDC de S aureus avec une diminution de la susceptibilité à la vancomycine a augmenté au cours de l’année écoulée par rapport aux années précédentes, bien que cela puisse être le résultat d’une amélioration de la capacité de laboratoire. précurseur de VISA, alors ces précurseurs peuvent déjà être une condition de nombreuses souches cliniques de S aureus Plusieurs études rétrospectives d’isolats cliniques de souches de SARM testées sur gélose BHI avec vancomycine, – μg / mL, ont identifié des isolats hétérorésistants. La fréquence d’hétérorésistance a été généralement faible% -% [,,,], mais l’hôpital universitaire japonais a signalé des fréquences aussi élevées que% Bien que la pertinence clinique L’existence de ces isolats est inconnue, leur apparition peut prédire des infections plus fréquentes avec VISA, en particulier dans les populations de patients recevant des traitements de glycopeptides récurrents, comme la population de patients sous hémodialyse. Pour faciliter l’identification des patients avec des infections VISA, les CDC ont commencé Par des partenariats impliquant l’industrie privée, de grands laboratoires de référence, le réseau Emerging Infections de l’Infectious Diseases Society of America, le ClinMicronet de l’American Society for Microbiology, la santé publique. SEARCH offre des tests de sensibilité de confirmation accélérés des souches soupçonnées d’avoir une sensibilité réduite à la vancomycine En ce qui concerne les difficultés avec les tests de laboratoire décrits ci-dessus, de nombreux VISA peuvent avoir une détermination initiale du CMI. Par conséquent, le CDC demande que tout isolat clinique de S aureus avec une CMI ⩾ μg / mL soit envoyé pour un essai de confirmation. contact SEARCH @ cdcgov SEARCH a reçu environ des isolats de patients américains depuis que les premiers isolats VISA ont été administrés. La prévention est un problème majeur de contrôle des infections Bien que l’expérience de contrôle des infections par VISA soit limitée, des recommandations de contrôle des infections ont été proposées par des experts dans le domaine des infections à VISA. le champ Pour tout patient suspecté d’être infecté par VISA ou VRSA, les précautions de contact doivent être suivies, et les services de contrôle d’infection et de santé locaux doivent être avertis immédiatement si l’isolat est confirmé comme VISA ou VRSA, précautions spéciales recommandées par le comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections de soins de santé HICPAC devrait être mis en place Toutes les l les membres du personnel soignant des patients ayant des infections VISA confirmées aux États-Unis ont adopté les lignes directrices HICPAC; Des mesures supplémentaires ont été instituées. Des échantillons de culture provenant de personnes ayant été en contact avec des patients infectés par VISA ont été identifiés par les travailleurs de la santé et les membres de la famille. Comme le SARM est connu pour être hautement transmissible dans les établissements de santé, il est raisonnable de supposer que les isolats VISA seront également hautement transmissibles en raison des coûts associés aux précautions VISA et aux enquêtes épidémiologiques et de laboratoire, la consultation avec le L’épidémiologiste hospitalier, le département local de santé et le CDC devraient être recherchés jusqu’à ce que plus d’expérience soit acquise en matière de gestion des patients et de contrôle des infections. Ces directives seront réadressées lors des réunions à venir par HICPAC après l’accumulation de données sur les souches de S aureus. vancomycine sont ⩾ μg / mL Des informations à jour peuvent être obtenues du Programme des infections hospitalières disponible par téléphone ou à l’adresse http: // wwwcdcgov / ncidod / hip / defaulthtm

Tableau à grand formatTélécharger les recommandations provisoires pour la prévention de la propagation des staphylocoques avec une sensibilité réduite à la vancomycineTable View largeTélécharger La vancomycine est fréquemment utilisée pour des raisons inappropriées Amélioration de l’utilisation de la vancomycine, utilisation de techniques de diagnostic appropriées pour réduire au minimum la thérapie empirique prolongée, utilisation minimale de la vancomycine, prévention de l’émergence continue de VISA et de VRSA. cathéters veineux temporaires, enlèvement de matériel prothétique impliquant des infections à S. aureus, et encouragement pour les médecins formés pour traiter les maladies non infectieuses à demander l’avis de spécialistes des maladies infectieuses pour le traitement de graves infections à S aureus des infections aideront à prévenir l’émergence de VISA et de VRSA staphylocoques à coagulase négative Une faible résistance à la vancomycine a été rapportée dans des isolats cliniques de staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus haemolyticus a fréquemment des CMI élevées de vancomycine – μg / mL. Cependant, les lignes directrices actuelles du HICPAC recommandent des précautions similaires de contrôle des infections chez les patients infectés par un staphylocoque avec des CMI ⩾ μg / mL Les normes de contrôle de l’infection chez les patients présentant des infections associées à ces organismes doivent être déterminées en consultation avec les autorités de contrôle des infections et de santé publique

Résumé

À ce jour, plusieurs infections cliniques avec VISA ont été signalées. Une résistance intermédiaire semble se développer à partir de souches préexistantes de SARM en présence de vancomycine chez des patients présentant une maladie sous-jacente considérable, en particulier une insuffisance rénale chronique. clinicien à la possibilité d’infection par une souche de VISA La détection de VISA est problématique en laboratoire, et des procédures ou des algorithmes de test de susceptibilité particuliers peuvent être nécessaires Bien que tous les patients infectés par VISA soient morts de graves maladies sous-jacentes. , les infections ne semblaient pas réagir à la vancomycine Des agents nouvellement développés, dont le linézolide et la quinupristine-dalfopristine, semblent être efficaces in vitro D’autres stratégies sont nécessaires pour évaluer les meilleures options thérapeutiques pour les patients infectés par VISA La pertinence clinique de l’hétérorésistance n’est pas connue Tout dépistage pour heteroresist La prévention de l’émergence de VISA / VRSA doit figurer parmi les priorités de la communauté des maladies infectieuses Sans une vigilance constante dans l’application des mesures de contrôle des infections, une meilleure utilisation des antimicrobiens, et la coordination des efforts entre les autorités de santé publique, des niveaux croissants de résistance à la vancomycine dans S aureus sont susceptibles d’être rencontrés

Remerciements

Je remercie Carrie Jepson, RN, Département de la santé du comté de Clarke, Las Vegas, Nevada; et Timothy Naimi, MD, MPH, Ministère de la Santé du Minnesota, pour avoir aimablement contribué aux informations concernant les derniers rapports de VISA. Je remercie Fred C Tenover, Ph.D., pour son aide dans la préparation et la révision de cet article. , MHS, pour son aide dans la facilitation du programme SEARCH, et pour le personnel de la Direction des laboratoires de pathologie nosocomiale du Programme des infections hospitalières et de la Direction des laboratoires hospitaliers de l’environnement du CDC