Traitement antirétroviral chez les femmes enceintes vivant avec le VIH: un guide de pratique clinique

Ce qu’il faut savoirLe comité d’orientation recommander faiblement la zidovudine et la lamivudine plutôt que le ténofovir ou l’emtricitabine aux femmes enceintes vivant avec le VIH lorsqu’elles sont associées à la plupart des antirétroviraux, et recommander fortement de combiner ces médicaments avec le lopinavir / ritonavir. Le ténofovir et l’emtricitabine augmentent probablement le risque de décès néonatal précoce et accouchement prématuré < 34 semaines par rapport à la zidovudine et à la lamivudine; ceci est plus certain lorsqu'ils sont combinés avec le lopinavir / ritonavir. La plupart des femmes attachent une grande importance à éviter les décès néonatals précoces et la plupart ne considèrent pas le fardeau de la pilule très important chez les femmes enceintes. anémie, allergies ou intolérances médicamenteuses, ou VIH ou hépatite B résistants à la zidovudine ou à la lamivudine peuvent être plus susceptibles de choisir un traitement fondé sur le ténofovir et l'emtricitabine. Les recommandations qui tiennent compte de la santé publique (plutôt que d'un patient individuel) différentes recommandations basées sur les mêmes éléments de données probantes dans ce cluster de recommandations rapides du BMJSiemieniuk RAC, Lytvyn L, Mah Ming J, et al. Traitement antirétroviral chez les femmes enceintes vivant avec le VIH: un guide de pratique clinique. BMJ 2017; 358: j3961. doi: 10.1136 / bmj.j3961

Résumé des résultats du processus de recommandation rapideGuyatt G, Yuan Z, Alexandre P, et al. Thérapie antirétrovirale pour les femmes enceintes vivant avec le VIH ou l’hépatite B: revue systématique et méta-analyse. BMJ Open 2017; 7: e019022. doi: 10.1136 / bmjopen-2017-019022

Revue systématique des thérapies antirétrovirales chez les femmes enceintesVandvik P, Lytvyn L, Manja V, et al. Valeurs et préférences des femmes vivant avec le VIH qui sont enceintes, en post-partum, ou qui envisagent une grossesse sur le choix du traitement antirétroviral pendant la grossesse. BMJ Open 2017; 7: e019023 bradypnée. doi: 10.1136 / bmjopen-2017-019023

Revue systématique des valeurs et des préférencesMAGICapp (www.magicapp.org/goto/guideline/VLpr5E) Version élargie de la preuve avec des recommandations multicouches, des résumés de preuves et des aides à la décision pour une utilisation sur tous les appareils L’utilisation de la combinaison la plus courante de médicaments antirétroviraux pendant la grossesse était Les résultats de l’efficacité primaire ont démontré que deux schémas thérapeutiques antirétroviraux combinés courants confèrent des réductions similaires de la transmission verticale du VIH par rapport à la zidovudine (AZT) en monothérapie. Cependant, une analyse planifiée d’un résultat composite de sécurité a soulevé la possibilité que le régime associant ténofovir et emtricitabine (FTC) augmente la prématurité précoce, la mortinatalité et la mort néonatale par rapport à la zidovudine associée à la lamivudine en association avec le lopinavir potentialisé par le ritonavir. d’évaluer la totalité des données probantes sur le traitement antirétroviral combiné pour les femmes enceintes infectées par le VIH et de formuler des recommandations axées sur les femmes. Chaque année, environ 1,4 million de femmes enceintes tombent enceintes et 1,1 million de femmes enceintes utilisent un traitement antirétroviral2. 15 à 45% des enfants nés de mères séropositives acquièrent le VIH pendant les périodes prénatale, intrapartum et post-partum.3

Les femmes peuvent se voir proposer une thérapie antirétrovirale pendant la grossesse pour prévenir la transmission verticale4 et, dans certains cas, réduire le risque maternel d’événements définissant le SIDA5. Le traitement antirétroviral combiné est le moyen le plus efficace de réduire le risque de transmission verticale. Beaucoup de ces options peuvent être implémentées simultanément (encadré 1). Ils ont des charges différentes et des effets néfastes. Encadré 1:   Interventions qui réduisent la transmission verticale du VIHTraitement antirétroviral externe: monothérapie antirétroviraleCombinaison antirétroviraleTraitement antirétroviral intrapartumTravail préalable, avant la rupture des membranes césarienne6

La thérapie antirétrovirale combinée, lorsqu’elle est amorcée avant le troisième trimestre, confère un taux de transmission verticale inférieur à 5 pour 1000 naissances.7 La plupart des schémas thérapeutiques antirétroviraux combinés comprennent un # x0201c; backbone ” de deux inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) en association avec un troisième antirétroviral, souvent avec un mécanisme d’action différent.8

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Les principales directives recommandent actuellement l’association de fumarate de ténofovir disoproxil et d’emtricitabine en tant que traitement de première intention chez les femmes enceintes (tableaux 1 ​ 1). Pour simplifier, nous considérons le fumarate de ténofovir disoproxil comme étant le ténofovir, reconnaissant que la discussion pourrait ne pas s’appliquer à l’agent apparenté ténofovir alafénamide. Le ténofovir est généralement associé à l’emtricitabine et est actuellement l’antirétroviral le plus largement utilisé dans le monde (fig 1 ​ 1). En 2016, les revenus tirés des produits contenant du ténofovir et du ténofovir ont atteint 13 milliards de dollars US (environ 10 000 milliards de dollars) .16

Tableau 1 Déclarations des directives actuelles sur la thérapie antirétrovirale pour les femmes enceintes vivant avec le VIH

Fig 1   Tendances dans l’utilisation des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse. ART = thérapie antirétrovirale; INTI = inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase inverse; TDF = fumarate de ténofovir disoproxil; AZT = zidovudine; 3TC = lamivudine; … Certains antirétroviraux, y compris le ténofovir et la lamivudine, ont également une activité contre le virus de l’hépatite B (VHB). L’infection par le VHB est fréquente chez les femmes séropositives, en particulier chez les femmes nées dans des régions où le VHB est endémique.17 La transmission verticale du VHB survient chez environ 38% des enfants nés de mères infectées par le VHB dans les milieux où les mesures prophylactiques ne sont pas disponibles. Le taux de transmission est réduit à environ 1% chez les enfants qui reçoivent une prophylaxie par immunoglobulines contre l’hépatite B et l’hépatite B précoce.19 Lorsque la transmission survient, elle est presque toujours minoritaire chez les mères ayant une activité élevée du VHB. antigène de l’enveloppe de l’hépatite B sérique (trouvé dans la phase précoce de l’infection) ou charge virale élevée du VHB (> 1 million de copies / ml) .19

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Comment les recommandations ont été créées Ce panel international indépendant comprenait des femmes vivant avec le VIH, des spécialistes des maladies infectieuses adultes et pédiatriques, des omnipraticiens, des pédiatres, des obstétriciens, un hépatologue, un pharmacien et des méthodologistes de recherche (voir annexe 1 sur bmj.com). ). Les membres du panel ont été recrutés en fonction de leur travail sur le sujet, en mettant l’accent sur la réalisation d’un panel équilibré représentant tous les points de vue. Personne n’avait de conflits d’intérêts financiers; les conflits intellectuels et professionnels étaient minimes (voir annexe 2 sur bmj.com). Le panel a suivi le processus BMJ Rapid Recommendations pour créer une recommandation digne de confiance, comme utiliser l’approche GRADE pour évaluer les preuves et créer des recommandations (annexe 3) .31

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35 Le panel a examiné la variation typique et attendue des valeurs et des préférences des patients, l’équilibre des avantages, des inconvénients et des fardeaux des schémas thérapeutiques antirétroviraux combinés, la qualité des preuves pour chaque résultat et l’acceptabilité du traitement. Avec GRADE, les recommandations peuvent être fortes ou faibles36.

37 Les recommandations faibles impliquent qu’il y aura probablement une variation dans ce que choisiraient les patients informés, soulignant ainsi la nécessité d’un processus décisionnel partagé explicite entre le patient et le fournisseur de soins de santé.