Traitement combiné avec l’amprénavir, l’abacavir et l’éfavirenz chez les patients infectés par le VIH et infectés par le VIH et n’ayant pas répondu au traitement anti-protéase: interactions médicamenteuses pharmacocinétiques et activité antivirale

L’abacavir, l’amprénavir et l’éfavirenz ont été utilisés pour évaluer les interactions médicamenteuses entre l’éfavirenz et l’amprénavir et pour évaluer l’innocuité et la réponse antivirale. Les patients ont d’abord reçu l’amprénavir avec l’abacavir et d’autres analogues nucléosidiques. Les patients ont ensuite reçu un deuxième inhibiteur de la protéase Il y avait des preuves de résistance génotypique et phénotypique à l’entrée dans l’étude Aucun patient n’avait arrêté les médicaments à cause de la toxicité L’éfavirenz a diminué la zone d’équilibre sous la courbe, concentration plasmatique maximale , et la concentration plasmatique minimale de l’amprénavir par%,% et%, respectivement Trois des patients avaient & gt; enregistrer la réponse virale à l’abacavir et à l’amprénavir Tous les patients qui ont ajouté l’éfavirenz ont eu & gt; log baisse de la charge virale, et cette réponse a duré & gt; semaines de traitement par les patients Un traitement associant l’abacavir, l’amprénavir et l’éfavirenz a été bien toléré et a eu une activité prolongée chez certains patients. Le traitement concomitant par l’éfavirenz diminue les concentrations d’amprénavir.

Bien que le traitement antirétroviral combiné prolonge la survie chez les patients infectés par le VIH, l’échec du traitement qui se traduit par une augmentation de la charge virale est désormais un problème majeur dans les soins de ces patients . ou perte de réponse: exposition antérieure aux médicaments antiviraux; des niveaux sub-thérapeutiques intermittents ou continus résultant d’interactions médicamenteuses, d’une mauvaise absorption orale ou d’une non-observance au régime prescrit; une charge virale élevée au début du traitement; Dans la plupart des cas, la dernière voie commune vers l’échec est la résistance virale aux agents antiviraux. La résistance à toutes les classes d’antirétroviraux a été identifiée et la résistance croisée intra-classe est un problème important. Ainsi, bien que les directives thérapeutiques antirétrovirales recommandent d’utiliser de nouveaux agents antiviraux pour les patients en échec thérapeutique, il reste à déterminer si les schémas de sauvetage composés des classes d’agents actuellement disponibles réduiront efficacement les taux de virus circulant . Cette étude est une évaluation préliminaire d’un schéma thérapeutique associant initialement l’abacavir et l’amprénavir, puis de l’abacavir, de l’amprénavir et de l’éfavirenz. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer les interactions médicamenteuses et la tolérabilité, et d’évaluer les antiviraux. réponse dans le contexte du génotypage de référence et du génotypage de médicaments plasmatiques chez les patients

Méthodes

Les patients ayant reçu l’amprénavir avec des analogues nucléosidiques pendant au moins une semaine ont reçu des prélèvements sanguins en série sur h, puis l’éfavirenz mg po par jour a été ajouté au schéma Après une semaine au moins d’éfavirenz et d’amprénavir, des prélèvements sanguins ont été effectués. concentrations plasmatiques d’amprénavir et d’éfavirenz L’éfavirenz n’était pas disponible chez les patients ayant débuté un traitement par l’amprénavir et l’abacavir, donc après cette deuxième période d’échantillonnage, ces patients qui ont commencé à prendre l’éfavirenz & gt; Une semaine après le début, l’amprénavir et l’abacavir ont également reçu un nouvel inhibiteur de protéase pour éviter l’ajout d’un nouvel agent Les concentrations d’amprénavir ont été mesurées par chromatographie liquide haute performance HPLC à Glaxo Wellcome Research Triangle Park, Caroline du Nord. Bien que les patients recevaient encore de l’indinavir, des concentrations résiduelles d’indinavir ont été déterminées pour documenter l’exposition à l’indinavir. Pour la détermination de l’amprénavir phar-ma-co-cinétique, les moyennes des concentrations à temps et h ont été utilisées pour définir les concentrations minimales. directement à partir des profils concentration-temps Zone sous la courbe L’ASC a été calculée à l’aide de techniques standard non sectorielles avec le programme WinNonlin, version Scientific Consulting, Cary, NCViral a été mesurée à l’aide d’un test ADN bADN ramifié Chiron, Emeryville, CA de quantification des copies / mL Valeurs & lt; Les analyses ont été effectuées des semaines avant l’initiation du traitement, à l’entrée de l’étude de référence, en série à semaines,,,, puis toutes les semaines pour le reste de l’étude. Tests de laboratoire incluant le profil hématologique, Les séquences de RT et de protéase de la transcriptase inverse du VIH ont été obtenues à partir du plasma de patients sans cellules par des procédures de PCR nichées en RT. ARN viral isolé à l’aide du kit d’ARN viral QIAmp Qiagen, CA Valencia. comme matrice pour les réactions de transcription inverse dirigées par RT du virus de la leucémie murine, en utilisant SA ‘-ACTCCATGTACTGGTTCTTTTAGA-‘ en tant qu’amorces en aval des acides aminés VIH RT – cycles amplifiés, ° C en utilisant AmpliTaq ADN Polymérase Perkin-Elmer, Foster City, CA à partir de l’ADNc, en utilisant les amorces SA ‘-TTTAAATTTTCCCATTAGCCCTAT-‘, la position de pol toutes les positions de nucléotides, sauf indication contraire, sont en fonction du clone HXBR et SA, position The P Le produit CR a été utilisé comme matrice pour amplifier la séquence du VIH RT correspondant aux acides aminés – dans les cycles de réaction, ° C, en utilisant des amorces contenant des ‘-M séquences et correspondant aux positions MF,’ -TGTAAAACGACGGCCAGTCC-CG-GGATG-GAT-GG- C-CC-AA-AAGTTAAACAA- ‘et VIH-LAI MR’ -CAGGAAACAGCTATGACCGCTAGCCC-A-AT-TC-A-ATTTTCCCACTAA- ‘séquences de gènes de la protéase du VIH ont été amplifiés dans les cycles de réactions, ° C par l’utilisation des amorces PR’ -GAAGCAGGAGCCGATAGACAAG- ‘, position et PR’ -CAGTCTCAATAGGGCTAATGGG- ‘, position; le produit de PCR a été utilisé comme matrice pour des cycles de réaction d’amplification PCR nichés, ° C d’un fragment englobant le gène de protéase entier, en utilisant des amorces contenant des séquences -M: PRM -TGTAAAAC-GA-CGGCC-A-GTG-CC-GAT -AGA-CA-AG-AC-TG-TA-T- ‘, position et PRM’ -CAGGAAACAGCTATGACCTACTGGTACAGTCTCAATAGGG- ‘, position Dans certaines réactions, un grand fragment nucléotidique RT-protéase a été amplifié par l’utilisation des amorces PR et SA et a été utilisé comme matrice pour la deuxième série de réactions de PCR imbriquées RT et PR en utilisant des paires d’amorces MF / MR et PRM / PRM, respectivement les produits PCR ont été purifiés en utilisant des colonnes PCR Prime III Prime Prime, Boulder, CO et ont ensuite été séquencés directement à l’aide de M amorces avec un séquenceur d’ADN automatisé modèle Perkin-Elmer, et la séquence nucléotidique déduite a été obtenue en utilisant le logiciel Fractura et AutoAssembler Perkin-ElmerPhenotyping VIH-ERSpre isolé d’un patient naïf de drogue a été utilisé pour la drogue tests de susceptibilité Des souches VIH ont été isolées à partir de l’étude pa en isolant des cellules mononucléaires du sang périphérique PBMC, comme décrit par ailleurs , on a fait passer des isolats du VIH une ou deux fois dans des PBMC stimulées par PHA-phtaline-PHA; Les surnageants contenant le VIH ont été conservés à – ° C jusqu’à leur utilisation. La zidovudine a été achetée auprès de Sigma St Louis, MO Amprenavir et l ‘abacavir étaient des dons aimables de GlaxoWellcome Indinavir a été fourni par Japan Energy Tokyo PHA-PBMC × / mL exposés à la TCID de chaque cycle primaire. Isoler le VIH en présence ou en l’absence de diverses concentrations de médicaments dans des dilutions successives en série dans des plaques de micro-culture. Toutes les analyses ont été effectuées en triple. Les quantités d’antigène p produites par les cellules ont été déterminées le jour de la culture. DuPont NEN, Boston, MA Les concentrations de médicament qui ont abouti à% d’inhibition IC ont été déterminées par comparaison avec le niveau de production de p dans des cultures de cellules de contrôle sans drogue Les séquences discutées dans ce travail peuvent être trouvées dans la base de données GenBank numéros AF-AF

Résultats

Patients Onze patients masculins ont été inclus dans l’étude. L’âge médian à l’entrée était de plusieurs années. La charge virale médiane d’entrée était de: copies d’ARN / ml, -, copies d’ARN / ml et cellules médianes CD d’entrée de cellules / μL gamme, – cellules / μL; Les patients inscrits entre et après une étude sur l’indinavir puis un agent expérimental avec IL-Seven avaient reçu IL- l’année précédant l’inclusion dans cette étude. Tous les patients étaient très expérimentés et avaient reçu au moins une année d’indinavir; tous avaient reçu du saquinavir, avaient reçu du ritonavir et avaient reçu du nelfinavir Tous avaient reçu de la zidovudine, de la didanosine, de la stavudine et de la lamivudine, et tous avaient reçu de la zalcitabine, mais trois avaient reçu un INNTI, pour & lt; mois et pendant des mois On avait reçu foscarnet

Tableau View largeTéléchargement de diapositivesRéaction de charge virale à la thérapie et au génotype des patients infectés par le VIH avant le traitement de l’étudeTable View largeTéléchargement de la charge virale à la thérapie et au génotype des patients infectés par le VIH avant le traitement par l’étudeSécurité L’amprénavir, l’abacavir et l’éfavirenz ont été bien tolérés. Patient à cause de la toxicité Aucune toxicité significative liée aux médicaments n’a été observée, hormis une élévation asymptomatique des taux sériques de lipase et d’amylase chez le patient recevant de l’amprénavir et de l’abacavir. Un patient avait une neutropénie intermittente, probablement liée à des médicaments non transitoires. Un patient a développé une fasciite palmaire bilatérale et, finalement, la contracture de Dupuytren au cours de l’étude Six patients ont présenté des symptômes gastro-intestinaux mineurs. , Paresthésie péribuccale Parmi les patients traités par l’éfavirenz, l’agent a été associé à de légers effets sur le SNC, notamment maux de tête, vertiges, étourdissements, confusion, somnolence et / ou vertiges. Pharmacocinétique Pour connaître les raisons potentielles de l’échec du régime indinavir, concentrations minimales pour indinavir ont été déterminées sur au moins des occasions chez les patients avant l’entrée dans cette étude Seule la concentration minimale était & gt; ng / mL, un niveau qui a été corrélé avec l’efficacité dans les petites études Les autres concentrations minimales étaient indétectables à ng / mL. L’effet de l’éfavirenz sur la disposition de l’amprénavir est indiqué dans le tableau. concentration plasmatique Cmax, et la concentration plasmatique minimale Cmin a diminué de%,% et%, respectivement, en présence d’éfavirenz Une analyse plus poussée a révélé des sous-populations distinctes en termes de potentiel d’interaction médicamenteuse. Ces patients ayant l’amprénavir AUCss & gt; g / mL · h a connu les plus fortes diminutions de l’exposition à l’amprénavir pendant le traitement d’association Patients avec une plus faible AUCss au départ & lt; g / mL · h ont montré des diminutions de pourcentage plus faibles ou, chez les patients, une augmentation de l’ASC en présence d’éfavirenz Les concentrations d’Efavirenz obtenues en présence d’amprénavir étaient comparables aux valeurs publiées pour les données de l’efavirenz en monothérapie

Tableau View largeTélécharger slidePharmacocinétique de l’amprénavir APV seul et en présence d’éfavirenz EFVTable View largeTop slidePharmacocinétique de l’amprénavir APV seul et en présence d’éfavirenz EFVAntiviral response Un résumé de la réponse de chaque patient à l’abacavir et à l’amprénavir puis à un régime contenant de l’éfavirenz est fourni Tableau 10 Dix patients étaient évaluables pour l’évaluation de la réponse à l’amprénavir et à l’abacavir, et la charge virale a décliné au moins. Les patients ont maintenu une – baisse logarithmique pendant des semaines, après quoi l’éfavirenz a été ajouté à son régime viral. la charge a diminué en dessous de la limite de détection du test. L’éfavirenz a été ajouté au schéma abacavir et amprénavir chez les patients; patients inclus ont choisi de poursuivre leur traitement par l’abacavir et l’amprénavir sans ajouter d’éfavirenz Un autre inhibiteur de protéase auquel le virus du patient n’avait pas été précédemment exposé était ajouté à l’éfavirenz. Six patients ont ajouté du nelfinavir aux doses standard et à des doses de mg deux fois par jour. mg et à mg deux fois par jour Un patient a commencé l’éfavirenz après une semaine d’amprénavir et d’abacavir; il a ajouté plus tard l’ajout d’indinavir d’éfavirenz plus un inhibiteur de protéase a abouti à un & gt; log diminution de la charge virale chez les patients évaluables patient avait un fardeau viral de copies / mL au début, et donc n’était pas évaluable pour un déclin de log Six patients avaient un déclin maximum de & gt; log copies / mL, et a eu une diminution en dessous de la limite des copies du test / mL Réponse au moins baisse logarithmique de la charge virale a persisté pendant ≥ semaines chez les patients; patient reste en dessous du niveau de détection à semaines, et maintenu un & gt; diminution du nombre de semaines par rapport aux valeurs initiales Analyse génétique Dix patients ont subi une analyse génotypique du virus dans leur plasma ≤ semaines avant le traitement par l’abacavir et l’amprénavir puis de nouveau entre et plusieurs semaines après l’initiation de ces agents. Pour le gène RT, il y avait une mutation au niveau du codon, un site de résistance à la lamivudine, et des mutations dans au moins des sites de résistance à la zidovudine suivants:,,,,, ou quelques mutations émergentes en RT et aucune dans le gène de la protéase ont été observées des données non montréesAnalyse phénotypique Un phénotypage de la zidovudine, de l’abacavir, de l’indinavir et de l’amprénavir a été réalisé sur des isolats de patients; ceux-ci ont été obtenus de quelques semaines après le début de l’abacavir et de l’amprénavir. Si la résistance est définie comme un IC> fois plus élevé que celui du virus sauvage, tous les isolats étaient hautement résistants à tous les médicaments testés, sauf l’isolat abacavir – Les isolats des patients et qui présentaient la plus forte réponse antivirale de ceux ayant des données phénotypiques étaient relativement sensibles à la fois à l ‘abacavir et à l’ amprénavir comparativement aux isolats. des autres patients, même si ces échantillons ont été obtenus à des semaines et de la thérapie

Tableau View largeTélécharger la lameSensibilités des isolats du VIH obtenus pendant la thérapieTable Agrandir la photoDiscrétion des isolats du VIH obtenus au cours de la thérapie

Discussion

Dans cette étude pilote, l’amprénavir, l’abacavir et l’éfavirenz ont été utilisés pour évaluer l’innocuité, les interactions médicamenteuses et l’activité antirétrovirale de ce régime. Comme prédit d’après le métabolisme du cytochrome P, l’éfavirenz a diminué les concentrations plasmatiques d’amprénavir. Cmax et Cmin Il y avait une variabilité importante entre les patients et les patients ayant les taux d’amprénavir les plus élevés présentaient la plus forte diminution avec l’éfavirenz. Un effet similaire a également été observé avec l’indinavir après l’administration de névirapine Abacavir pharmacocinétique La concentration d’éfavirenz pendant le traitement par l’amprénavir était similaire aux concentrations publiées obtenues pendant l’éfavirenz en monothérapie, suggérant que l’amprénavir n’altère pas substantiellement la pharmacocinétique de l’éfavirenz Les taux d’éfavirenz ont été évalués les jours suivants: – doses, ou après au moins s fois la demi-vie de l’éfavirenz Ainsi,% de la concentration plasmatique à l’état stationnaire devrait être atteinte chez tous les sujets Il est possible mais peu probable que l’échantillonnage à l’état d’équilibre ait abouti à des concentrations encore plus faibles d’amprénavir sont généralement considérés comme les paramètres pharmacocinétiques les plus importants pour les inhibiteurs de la protéase. La diminution en% de l’amprénavir Cmin suggère que la dose d’amprénavir soit augmentée à mg tid lorsque l’amprénavir et l’éfavirenz sont administrés simultanément, mais cela n’a pas encore été testé. Le nelfinavir inhibe le métabolisme de l’amprénavir et contrecarre ainsi l’induction enzymatique associée à l’éfavirenz qui réduit les taux d’amprénavir. Les associations abacavir et amprénavir et / ou abacavir, amprénavir et éfavirenz ont été bien tolérées. Aucune toxicité inattendue n’a été utilisé simultanément Cependant, dans cette étude, onl En dépit de l’administration d’un régime qui incluait l’abacavir et l’amprénavir, les mutations de résistance résultant des antirétroviraux antirétroviraux et des inhibiteurs de la protéase ont entraîné une résistance croisée et un manque d’efficacité Les schémas thérapeutiques à base d’éfavirenz ont été plus efficaces chez ces patients relativement naïfs, dont seuls les patients avaient la mutation primaire efavirenz KN dans la RT virale au départ. Des mutations significatives de la RT et des gènes codant pour la protéase ont été trouvées dans le virus. Le fait que seul le patient présentait des taux optimaux d’indinavir avant l’entrée suggère qu’une mauvaise absorption ou non-adhérence était un facteur de résistance à l’indinavir chez ces patients. Le patient dont le virus n’avait pas de mutation significative dans les deux régions n’a pas répondu au patient. étaient en dessous du niveau de détection avant l’entrée de l’étude Six autres patients n’ont pas répondu à l’abacavir et à l’amprénavir et n’ont eu qu’une réponse transitoire, malgré l’absence dans tous les virus testés d’une mutation au niveau du codon du gène de la protéase, codon important pour la résistance in vitro à l’amprénavir et aux codons de la protéase ou, signalés comme sites de mutations secondaires de l’amprénavir La résistance à l’abacavir est associée à des mutations aux codons RT,, et , mais aucun de nos patients Le nombre de mutations de RT initiales est corrélé avec la susceptibilité phénotypique à l’abacavir , et tous les patients non répondeurs étudiés ont hébergé le virus avec des mutations multiples dans le gène RT Il est clair qu’un traitement avec d’autres analogues nucléosidiques et autres inhibiteurs de protéase peut produire L’abacavir et l’amprénavir En plus de la faible réponse virale observée chez nos patients, ceci est confirmé par le fait que Le succès des traitements à base d’éfavirenz pourrait s’expliquer par le fait que le virus provenant uniquement de patients avait une base de référence. Une combinaison d’abacavir, d’amprénavir et d’éfavirenz est bien tolérée, mais les doses d’amprénavir doivent être ajustées en cas d’administration concomitante d’éfavirenz.

Remerciements

Nous remercions les sujets de l’étude et le personnel de la clinique VIH du NIAID / CCMD pour leurs contributions