Traitement empirique pour les infections des voies urinaires non compliquées dans une ère de résistance aux antimicrobiens croissants: une décision et une analyse des coûts

Les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America stipulent que les infections urinaires non compliquées doivent être traitées empiriquement avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ, sauf si la résistance de la communauté chez les uropathogènes dépasse% -%, auquel cas une fluoroquinolone FQ doit être utilisée. Ce seuil est limité Nous avons réalisé une analyse de minimisation des coûts et de sensibilité pour déterminer quel niveau de résistance aux TMP-SMZ dans une communauté devrait déclencher l’utilisation des FQ Le coût moyen du traitement empirique avec TMP-SMZ était de $ US lorsque la proportion d’Escherichia coli résistante était le%, $ quand il était%, et $ quand il était% Le coût moyen du traitement FQ empirique était $ aux niveaux actuels de résistance FQ Quand &%;% d’E. coli dans une communauté sont résistants au TMP-SMZ, thérapie FQ empirique devient moins coûteuse que la thérapie TMP-SMZ Les directives de traitement pour le traitement empirique des infections urinaires peuvent nécessiter une modification, et le seuil de déclenchement pour l’utilisation empirique des FQ doit être augmenté à & gt;% TMP- Résistance SMZ

Plus d’un million d’infections des voies urinaires non compliquées Des infections urinaires (cystite) se produisent chaque année, contribuant pour près de milliards de dollars aux coûts de la santé aux États-Unis Une variété d’agents antimicrobiens sont efficaces pour cette maladie; Cependant, les récentes directives de la Société américaine des maladies infectieuses IDSA soulignent l’utilisation du triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ ou d’un fluoroquinolone FQ pour le traitement empirique des infections urinaires non compliquées Actuellement, ces agents ont une efficacité supérieure à celle d’autres antimicrobiens oraux disponibles. amoxicilline, céphalosporines de première génération et nitrofurantoïne pour le traitement des infections urinaires non compliquées Les lignes directrices de l’IDSA recommandent que TMP-SMZ soit utilisé pour le traitement empirique des infections urinaires non compliquées, sauf si la proportion d’isolats résistants aux TMP-SMZ dans la communauté est & gt; % -%, auquel cas la thérapie empirique devrait être remplacée par un FQ Cependant, cette fourchette de% -% est très large et il y a peu de données publiées pour soutenir ce seuil. La recherche précédente utilisant des modèles de traitement des infections urinaires problème de la résistance aux médicaments uropathogènes Comprendre l’impact de la pharmacorésistance est d’une importance critique, car les taux de résistance aux antimicrobiens La prévalence des agents pathogènes pharmacorésistants a un impact potentiellement important sur le régime empirique antimicrobien de choix Nous avons effectué une analyse de minimisation des coûts et de sensibilité pour déterminer le niveau précis de résistance aux TMP-SMZ qui devrait déclencher En outre, étant donné les incertitudes potentielles sur les coûts ou les probabilités inhérentes aux analyses de décision , nous avons cherché à déterminer quelles probabilités et quels coûts affecteraient le plus le seuil en effectuant une analyses

Méthodes

Modèle d’arbre de décision Nous avons utilisé un modèle d’arbre de décision en utilisant la version du logiciel DATA, Tree Age Software Notre modèle est basé sur les infections urinaires non compliquées causées par Escherichia coli chez les femmes & gt; Le modèle utilise une perspective de programme pour déterminer les coûts Pour obtenir des informations sur les coûts rapportés ici en dollars américains et les résultats cliniques des infections urinaires non compliquées, nous avons effectué une revue systématique de la littérature en recherchant des articles de juin à juin. mots clés « urinaire », « urine », ou « cystite » et croisé ces mots clés avec « coût », « guérison », « succès », « réponse », ou « efficacité » Nous avons examiné les résumés, et si un résumé suggéré que l’article contenait des données sur les taux de guérison clinique des infections urinaires non compliquées basées sur la sensibilité aux antimicrobiens, l’article a été tiré pour examen Les articles publiés dans des langues non anglaises avaient seulement leurs résumés examinés La réponse clinique provenait uniquement d’essais cliniques prospectifs ou d’enquêtes les firmes pharmaceutiques qui fabriquent des FQ approuvés pour le traitement des infections urinaires aux États-Unis Bayer Pharmaceuticals, Ortho-McN eal Pharmaceuticals et Bristol-Myers Squibb; ils ont fourni des données additionnelles sur les taux de réponse clinique à divers agents antimicrobiens dans les cas d’UTIWe non compliquée en se fondant sur notre modèle de minimisation des coûts sur des scénarios tirés de l’examen systématique de la littérature et de l’expérience clinique [,, -] Nous avons supposé que le traitement empirique impliquait une visite à la clinique et une analyse d’urine pour confirmer la présence d’une infection urinaire non compliquée et que les cultures d’urine n’étaient pas effectuées initialement, comme recommandé par les directives de l’IDSA. Notre modèle supposait que toutes les infections étaient finalement guéries, bien que certains traitements pour la cystite ne répondent pas au début mais se résolvent après le traitement d’une complication p.ex. pyélonéphrite et / ou conduisent à des effets indésirables qui ont ensuite été guéris. infection

Figure Vue largeTélécharger Diagramme en arbre de décision montrant les résultats intermédiaires et finaux d’une infection des voies urinaires Escherichia coli non compliquée UTI traitée avec triméthoprime-sulfaméthoxazole TS ou fluoroquinolone FQ Après chaque résultat sur le côté droit de l’arbre, probabilité de développer une levure vaginale l’infection a été considérée dans le modèle non montré; voir le texte Abx, antibiotiques; MD, médecin; R, résistant; Rx, thérapieFigure View largeTélécharger une diapositive Diagramme en arbre de décision montrant les résultats intermédiaires et finaux d’une infection des voies urinaires Escherichia coli non compliquée, traitée soit avec du triméthoprime-sulfaméthoxazole TS, soit avec un fluoroquinolone FQ Après chaque résultat sur le côté droit de l’arbre. infection vaginale à levures a été considérée dans le modèle non représenté; voir le texte Abx, antibiotiques; MD, médecin; R, résistant; Le premier sous-arbre a examiné le traitement d’une infection par E. coli résistante au TMP-SMZ avec TMP-SMZ, entraînant une guérison ou une insuffisance clinique initiale. Les résultats intermédiaires potentiels comprenaient l’hospitalisation pour pyélonéphrite, le traitement ambulatoire de la pyélonéphrite, la persistance des symptômes de la cystite entraînant la visite d’un médecin de retour et la réalisation d’une culture d’urine, et la persistance des symptômes de la cystite entraînant une changement dans les antibiotiques à un FQ, soit avant que les résultats de culture étaient disponibles [changement empirique] ou après Dans le deuxième sous-arbre majeur, nous avons examiné les résultats pour un patient traité avec TMP-SMZ pour infection causée par un organisme TMP-SMZ-sensible schema Dans les troisième et quatrième sous-arbres, nous avons examiné les infections causées par un FQ-résistant et un FQ-susceptibl L’organisme traité avec un FQ Lorsque le traitement par FQ n’a pas réussi à résoudre les symptômes, le traitement FQ a été poursuivi jusqu’à ce que la culture soit dictée par le traitement ou modifié empiriquement pour un traitement contre E. coli résistant à la FQ. est la probabilité de développer une infection vaginale à levure, qui a été calculée pour chaque résultat Le risque d’infection à levures a été ajusté à la durée totale des antibiotiques utilisés pour traiter le patient et à la probabilité de recourir à des soins médicaux. vaginite Coût Les coûts utilisés dans l’arbre de décision reposaient sur notre revue systématique de la littérature et une étude des coûts locaux et nationaux. Pour notre enquête sur les coûts des antibiotiques, nous avons compilé des données sur les prix moyens des médicaments en gros. ], enseignant les pharmacies de détail Costco, Walgreens, RiteAid, Savon, Drug Emporium et Inter Les frais d’hospitalisation et les visites chez le médecin ont été compilées à partir de la littérature et d’une enquête auprès des hôpitaux universitaires d’enseignement. Pour le coût d’un traitement ambulatoire à la pyélonéphrite, notre modèle a supposé que les FQ à forte dose étaient utilisées. en tant que thérapie, sauf pour E coli résistant à la FQ, auquel cas nous avons utilisé le coût moyen des traitements ambulatoires céfixime, mg par voie orale par jour; ceftriaxone, g im daily; et gentamicine, mg im daily Seuls les coûts publiés pendant ou après ont été utilisés pour calculer les estimations Pour chaque élément, nous avons utilisé le coût moyen de nos sources comme estimations ponctuelles dans notre modèle Pour explorer la relation que les estimations de coûts de notre modèle pourraient avoir sur les résultats, nous avons effectué des analyses de sensibilité de chaque coût et la proportion de E coli résistant à la TMP-SMZ; Le tableau résume les coûts utilisés dans notre modèle Comme les données récentes suggèrent que les infections urinaires non compliquées peuvent être traitées efficacement sans une visite initiale du médecin , nous considérons qu’un premier bureau la visite et l’analyse d’urine pourraient ne pas avoir lieu; par conséquent, leurs coûts pourraient être aussi bas que $

Tableau View largeTélécharger slideCost des antibiotiques et des fournitures médicales pour traiter les infections urinaires non compliquées UTIs causées par Escherichia coli qui ont été utilisés dans notre analyse de sensibilité -Table View largeTélécharger slideCost des antibiotiques et des fournitures médicales pour traiter les infections urinaires non compliquées infections urinaires causées par Escherichia coli qui étaient utilisé dans notre analyse de sensibilité -wayProbabilités Les probabilités d’événements cliniques ont été tirées d’estimations publiées [,,, -], avec l’utilisation de la valeur moyenne comme estimation ponctuelle dans notre modèle Pour explorer la relation que les probabilités de notre modèle pourraient avoir Pour minimiser le biais des auteurs, s’il y avait une pénurie de littérature décrivant la probabilité d’un événement, nous avons effectué une analyse de sensibilité à l’aide d’une large plage de probabilité pour une estimation de probabilité donnée. d’au moins ⩽% à ⩾% des estimations ponctuelles Dans le tableau, nous somme marized la liste des probabilités utilisées dans notre modèle

Tableau View largeTélécharger les diapositives Valeurs de probabilités pour les ganglions testés pour le traitement des infections des voies urinaires infections urinaires causées par Escherichia coliTable View largeTélécharger diapositive Valeurs de probabilités pour les ganglions testés pour le traitement des infections urinaires Infections à Escherichia coli

Résultats

Nous avons trouvé que le coût moyen du traitement empirique avec TMP-SMZ pour une infection urinaire non compliquée était de $ lorsque le pourcentage de E. coli résistants dans la communauté était de%; à%, le coût moyen était de $; à%, $; à%, $, et à%, $ Au niveau actuel de résistance à la FQ parmi les isolats d’E. coli , le coût moyen du traitement empirique avec un FQ est $. Sur la base de notre modèle, notre analyse de sensibilité a démontré que E coli résistant à TMP-SMZ dépasse%, l’utilisation de FQ empirique plutôt que TMP-SMZ minimise le coût de traitement des infections urinaires non compliquées

Figure vue largeTélécharger une comparaison du coût moyen du traitement de l’infection urinaire d’Escherichia coli non compliquée UTI avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ; triangles et fluoroquinolone FQ; Comparaison entre le coût moyen du traitement de l’infection urinaire à Escherichia coli non compliquée et le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP- Le seuil de résistance à la TMP-SMZ avant que les FQ deviennent moins chers était de 0,2%. SMZ; triangles et fluoroquinolone FQ; Le seuil de résistance à la TMP-SMZ avant que les FQ deviennent moins chers était de% Dans nos analyses de sensibilité à la voie examinant les valeurs extrêmes, le seuil de pourcentage ne différait pas de & gt;% pour les coûts de les services ou traitements suivants: visite médicale initiale, analyse d’urine initiale, analyse d’urine de suivi, culture d’urine, ciprofloxacine à haute dose, TMP-SMZ, traitement de l’infection vaginale à levures, hospitalisation et traitement ambulatoire de l’infection FQ-résistante. inclus le coût de la ciprofloxacine et le coût d’une table de visite médicale de retour, qui a changé le seuil de jusqu’à ±% et ±%, respectivement Tableau des analyses de sensibilité, les valeurs extrêmes des probabilités suivantes ont été négligées & lt; proportion d’infections à E. coli résistantes à la FQ traitées avec une FQ qui ont été guéries, en changeant les antibiotiques après l’absence de réponse clinique à la TMP-SMZ, en changeant les antibiotiques après un manque de cli réponse clinique à la FQ, la recherche d’un traitement médical visite médicale pour une infection à levures, une infection à levures avec des jours d’utilisation d’antibiotiques, et une infection à levures avec & gt; Cependant, les proportions d’infections à E. coli sensibles à la FQ, à la TMP-SMZ et à la TMP-SMZ résistantes cliniquement ont eu un impact relativement plus important sur notre point de rupture. Lorsque la proportion de E. coli résistants à la ciprofloxacine dans le Lorsque la proportion d’infections à E. coli sensibles au TMP-SMZ guéries avec TMP-SMZ a atteint%, le seuil a augmenté à% Lorsque cette proportion était de%, elle a abaissé le seuil à%

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Comparaison de la résistance d’isolats d’Escherichia coli à une fluoroquinolone FQ; ciprofloxacine et triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ qui souligne l’effet des taux de résistance sur le seuil dans le cas où le traitement empirique passe d’un FQ à TMP-SMZ lorsque la résistance FQ dans la communauté augmente Si la prévalence locale d’uropathogènes pharmacorésistants causant des infections des voies urinaires non compliquées est connu, alors ce chiffre permettra la sélection de la thérapie qui minimise le coût plus grande. Voir la photo grandDownload slideComparison de la résistance des isolats d’Escherichia coli à une fluoroquinolone FQ; ciprofloxacine et triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ qui souligne l’effet des taux de résistance sur le seuil dans le cas où le traitement empirique passe d’un FQ à TMP-SMZ lorsque la résistance FQ dans la communauté augmente Si la prévalence locale d’uropathogènes pharmacorésistants On sait alors que le taux de guérison clinique des infections à E. coli sensible à la FQ guéries avec la FQ était de%, mais il a abaissé le seuil à%. , alors que lorsque le taux de guérison était de%, il élevait le seuil à% Lorsque le pourcentage de patients atteints d’infections à E. coli résistantes au TMP-SMZ qui étaient cliniquement guéris avec un traitement TMP-SMZ variait de% à%, le seuil passait de% à % Enfin, le seuil a changé de ±% -% dans les plages testées sur les valeurs extrêmes du pourcentage de patients ayant développé une pyélonéphrite, soit le nombre de jours passés à l’hôpital pour pyélonéphrène itis, et la proportion de patients hospitalisés

Discussion

d autres résultats intermédiaires sur la santé Enfin, nous avons utilisé des analyses de sensibilité, qui n’ont pas été utilisées dans des analyses antérieures examinant le coût du traitement des IU non compliquées. Les analyses de coûts plus anciennes qui utilisaient uniquement des coûts ou des probabilités étaient limitées par les valeurs utilisées dans leurs modèles. Tout d’abord, toute analyse de décision est potentiellement limitée par sa simplicité inhérente. Les résultats peu communs comme les allergies aux médicaments ou les événements indésirables, comme la colite pseudomembraneuse, n’ont pas été pris en compte dans notre modèle. l’hospitalisation pour pyélonéphrite a eu un impact minimal sur notre seuil Une autre limitation de notre modèle était que nous avons étudié seulement les infections urinaires causées par E. coli. Cependant, cet organisme cause la plupart des IU non compliquées% -% [,,,] et est donc responsable de la grande majorité des infections. En outre, un rapport récent a démontré que la prévalence de la résistance à la TMP-SMZ chez les pathogènes non E. coli c L’utilisation d’IU non compliquées est pratiquement identique à celle de E. coli Notre modèle était également limité car les données publiées sur la réponse clinique aux FQ étaient limitées aux études dans lesquelles la ciprofloxacine était utilisée; Enfin, nos résultats sont dérivés d’un modèle économique. D’autres facteurs importants devraient clairement aider à déterminer l’antimicrobien de choix pour une infection urinaire non compliquée, comme la possibilité de altérer les profils de résistance locaux Il existe des preuves qu’une utilisation accrue de FQ a augmenté la proportion d’organismes résistants à la FQ isolés de patients présentant des infections communes , suggérant des recommandations pour limiter l’utilisation de FQ dans les infections courantes. Pour réduire la pression sélective entraînant l’émergence d’une résistance aux FQ dans les communautés, les décideurs pourraient souhaiter utiliser un seuil plus élevé que le niveau que nous avons trouvé, peut-être pour réduire les seuils. complications et absentéisme au travail et à l’écoleNos analyses de sensibilité ont conduit à plusieurs observations importantes Les seuls coûts Ces points de rupture ±% -% étaient ceux de la ciprofloxacine et des visites de médecins de suivi. Cela confirme l’adéquation du modèle, compte tenu des problèmes méthodologiques inhérents à la mesure des coûts des services médicaux. Probabilités de guérison clinique pour TMP-SMZ-résistant E coli sensible à la TMP-SMZ et sensible à la ciprofloxacine a également eu des effets significatifs sur notre point de rupture Parce que nous avons trouvé que les données sur la réponse clinique des infections sensibles et résistantes au TMP-SMZ traitées avec TMP-SMZ étaient limitées aux études publiées [ ,] et la susceptibilité microbiologique peut être faiblement corrélée avec les résultats cliniques , les futures recherches devraient viser à mieux délimiter les taux de guérison clinique basés sur les susceptibilités antimicrobiennes des uropathogènesPour explorer plus avant la validité des taux de guérison des infections uropathogènes pharmacosensibles et pharmacorésistantes Dans notre modèle, nous avons réalisé une analyse post hoc d’une grande étude prospective rapportant des cures cliniques d’IU non compliquées En utilisant les taux de guérison de notre modèle pour les E coli% et% sensibles à la TMP-SMZ et à la TMP-SMZ et en tenant compte du fait que% de E coli étaient résistants au TMP-SMZ dans cette étude, nous avons calculé un %, ce qui est presque identique aux résultats publiés ailleurs Ce calcul rassure quant à la précision des taux de guérison clinique utilisés dans notre modèleNos résultats seraient renforcés par davantage de rapports sur la prévalence de résistance chez les uropathogènes causant des IU non compliquées Les antibiogrammes hospitaliers sont peu probables Les isolats représentés dans les antibiogrammes proviennent généralement de patients présentant des infections nosocomiales ou compliquées, des groupes présentant une probabilité plus élevée d’exposition antérieure aux antibiotiques et des infections uropathogènes résistantes aux médicaments Surveillance périodique de la résistance chez les uropathogènes causant des infections urinaires non compliquées fournirait des informations précieuses pour les cliniciens et ceux qui développent UTI gui Nous concluons que la thérapie empirique TMP-SMZ est moins chère que la FQ pour les infections urinaires non compliquées traitées par antibiothérapie, sauf si la résistance aux TMP-SMZ dépasse% dans la communauté. Nos résultats peuvent avoir des implications politiques importantes. Par exemple, le seuil de recommandation d’une transition vers un traitement FQ empirique devrait probablement être augmenté de% -% à & gt;% de résistance TMP-SMZ Bien que notre point de rupture soit basé uniquement sur des considérations économiques, les inquiétudes Il est possible que ce seuil doive être augmenté à>% Le manque d’informations sur les taux de guérison clinique après un traitement contre les agents pathogènes sensibles aux antibiotiques et résistants aux antibiotiques souligne le besoin de données supplémentaires sur cette question.

Remerciements

Nous remercions Arnold Bayer et Donald Sheppard, pour leur critique du manuscrit, et Jennifer Yih, Kalpana Gupta et Walter Stamm, pour leur aide dans la recherche des résultats des essais cliniques. En outre, nous remercions Jennifer Tesoro pour son assistance technique