Transmission du VIH dans une unité d’hémodialyse d’Arabie Saoudite

Cette étude confirme la survenue d’une infection par le VIH associée à l’hémodialyse. La survenue d’une telle transmission est liée à l’observation sous-optimale de la prévention et du contrôle des mesures d’infection.

Contexte L’hémodialyse est associée à un risque accru d’infections nosocomiales, mais considérée comme un risque faible de transmission du VIH par le virus de l’immunodéficience humaine. Nous avons étudié les patients HDU de l’unité d’hémodialyse avec de nouvelles infections au VIH afin de déterminer si la transmission était associée à l’hémodialyse. Méthodes de transmission Les données cliniques recueillies au fil des mois ont été examinées afin d’identifier les séroconversions aux UHD. Les pratiques de prévention et de contrôle des infections ont été évaluées lors des HDUs. Aucune autre séroconversion du VIH n’a été identifiée pendant l’étude. Les séquences du gène gag, pol et env étaient cohérentes avec une relation clonale Les taux de prévalence du VIH et de l’hépatite C à un HDU% et%, respectivement, étaient plus élevés que pour les autres HDU% et%, respectivement Séquençage des séquences de soutien patient-patient ou -s transmission d’ource Des infections sont survenues malgré la faible prévalence du VIH en Arabie Saoudite et les politiques nationales de dialyse qui mettent l’accent sur des pratiques rigoureuses de prévention et de contrôle des infections.

Les infections nosocomiales sont des menaces fréquentes pour la sécurité des patients, entraînant une morbidité, une invalidité, une mortalité et des pertes économiques importantes dans le monde entier Les patients sous hémodialyse chronique sont fréquemment exposés à une hémodialyse, à des infections nosocomiales et à des infections nosocomiales. En hémodialyse, non-respect de l’hygiène des mains, contamination croisée des instruments et des médicaments, mauvaise manipulation ou désinfection inadéquate de l’équipement de dialyse et non-respect de la prévention et du contrôle des infections. Les hémoglobies ont été associées à un risque accru d’infection par le virus de l’hépatite C associé au virus de l’hépatite C associé au VHC et au virus de l’hépatite B . être un milieu à faible risque de transmission du VIH par le virus de l’immunodéficience humaine Cinq foyers Dans ces éclosions, les données épidémiologiques à l’appui de la transmission du VIH associée à l’hémodialyse étaient liées à des preuves directement observées ou rapportées de façon irréfragable des interruptions marquées des pratiques IPC. Cohérence du séquençage moléculaire de la souche épidémique Au début, la Direction des Affaires de la Santé dans la Région de Jizan du Royaume d’Arabie Saoudite KSA a informé le Ministère de la Santé que les patients et l’unité d’hémodialyse HDU étaient devenus séropositifs. Une enquête préliminaire a suggéré que leurs infections pourraient être associées aux soins et liées à un patient infecté par le VIH référé au HDU en novembre, à partir des HDU et dans la région d’Abha. Une équipe a enquêté sur le groupe rapporté pour identifier et corriger les facteurs contribuant à l’épidémie

Méthodes

Définition de cas

Un cas d’hémodialyse a été défini comme un patient parmi les patients sous traitement à HDU de novembre à décembre, qui ont séroconverti durant cette période pour devenir séropositifs et dont les comportements autodéclarés n’incluaient pas les facteurs de risque VIH relations sexuelles extra-conjugales ou l’utilisation de drogues injectables, et dont le conjoint était séronégatif pour le VIH Le consentement éclairé oral a été obtenu avant les entrevues confidentielles, les examens et les tests sérologiques

Tests sérologiques de routine pour les infections par le VIH, le VHB et le VHC

Les directives de sécurité en dialyse en Arabie Saoudite exigent que toutes les nouvelles références d’hémodialyse et les patients transférés vers de nouveaux HDU soient testés pour le VIH, le VHC et le VHB avant le traitement. L’Arabie Saoudite utilise un immunodosage enzymatique du VIH de quatrième génération Bio-Rad Laboratories Genscreen L’antigène VIH-p de type VIH, ainsi que les anticorps anti-HIV M et O et HIV-positif sont confirmés par la méthode Western blot et par PCR ARN PCR en cas de divergences. Le statut VIH des patients séronégatifs est surveillé L’infection par le HBV est confirmée chez les patients qui réagissent de façon répétée à l’antigène de surface de l’hépatite B HBsAg par Bio-Rad Monolisa HBsAg Test ULTRA Les patients porteurs de marqueurs HBV ambigus sont soumis à des tests d’ADN du VHB pour le diagnostic définitif, le statut du VHC est déterminé par un test immuno-enzymatique qualitatif qui détecte à la fois l’anticorps anti-VHC et l’antigène nucléocapsidique du VHC Bio-Rad Monol isa HCV Ag-Ab ULTRA Les échantillons avec des résultats équivoques sont résolus par des tests de PCR ARN du VHC

Analyses moléculaires

Tous les patients étaient connus pour être séropositifs au VHC Des études de séquençage ont été utilisées pour déterminer la parenté des virus VHC et VIH pour chaque patient du groupe VHC, un fragment nucléotidique de la région subgénomique NSB a été amplifié puis séquencé pour déterminer un génotype conventionnel. , le séquençage de la population des produits de PCR pour les gènes pol, gag et env a été effectué. Les méthodes de vraisemblance maximale ont été utilisées pour effectuer une analyse phylogénétique car trop peu de séquences KSA sont disponibles dans les bases de données publiques. -cinq séquences gag de KSA ont été téléchargées à partir de bases de données publiques et utilisées comme contrôles

Recherche de cas et analyses épidémiologiques

Les résultats des tests de surveillance systématique du BBV pour tous les patients des HDU du ministère de la Santé et d’autres à Jizan, Abha et dans la région de Riyad ont été examinés. Tous les patients séronégatifs pour le VIH et le VHC ont été retestés pour vérifier pour les séroconversions par intervalles Nous avons comparé les taux de prévalence et le risque relatif de contracter l’infection par le VIH et le VHC chez les patients traités au HDU par ceux traités aux autres HDU

Pratiques IPC en HDU

En utilisant un protocole structuré d’évaluation de la liste de contrôle de la CIB, une copie de l’outil d’évaluation du Maryland HDU est disponible auprès du Dr Priti Patel à pritipatel @ cdchhsgov; Pour un exemple de son utilisation antérieure, voir , un consultant en maladies infectieuses, un praticien en prévention des infections, et des épidémiologistes médicaux ont évalué les installations HDU, les pratiques vérifiées du personnel et interviewé les nouveaux patients séropositifs. réalisée à HDU et dans un autre HDU du ministère de la Santé à Jizan et Riyad, y compris les deux HDU à Abha où la patiente a été traitée entre septembre et novembre quand elle a été infectée par le VIH. Les procédures locales de dialyse sont basées sur les recommandations internationales [, -] Le superviseur IPC, l’infirmière / infirmière gestionnaire et le technicien en dialyse de chaque UHD ont été interviewés et les pratiques IPC ont été évaluées. Le retour d’information de l’IPC, qu’il s’agisse d’un système de formation IPC basé sur les compétences, était utilisé [,, -]

RÉSULTATS

Recherche de cas

Un résultat positif au test de dépistage du VIH a été effectué en novembre, accompagné d’un rapport de charge virale de millions de copies / ml. Bien que la politique du ministère de la Santé exige que chaque UHD effectue des tests de dépistage de la En début de dialyse dans une nouvelle unité, le premier échantillon du patient de novembre était insatisfaisant et un second sérum a été envoyé. Un test rapide de dépistage du VIH a été effectué avant le traitement; Cependant, le résultat était indéterminé. Le patient était une femme mariée âgée d’un an atteinte d’insuffisance rénale terminale qui avait été référée à Jizan par les HDU et dans la région d’Abha, où elle avait reçu un traitement de dialyse depuis des années. du début du traitement de dialyse jusqu’à septembre, date de sa dernière sérologie VIH chez HDU Elle n’avait aucun facteur de risque comportemental autodéclaré d’infection par le VIH, et son mari était séronégatif. En septembre et octobre, elle a été hospitalisée à Abha. Région, d’abord pour le traitement de la septicémie et des douleurs abdominales et plus tard pour le traitement de l’ascite, épanchement pleural, lymphadénopathie, fièvre et anémie Elle a été transfusée avec des unités de sang dans la première admission et unités dans la deuxième admission. pour le VHB, le VHC et le VIH en utilisant les procédures de l’American Association of Blood Banks. Parmi les patients de HDU, des patients supplémentaires ont rencontré le nition pour hémodialyse HAI Patient était une femme mariée âgée de huit ans qui avait subi une hémodialyse pendant des années à HDU. Avant décembre, elle était positive pour le VHC et séronégative pour le VIH. Patiente était une femme mariée âgée d’un an avec une insuffisance rénale terminale et plusieurs conditions congénitales invalidantes Les deux patients et les relations sexuelles extraconjugales niés; Les maris des patients, et ont testé des interviews VIH-négatives initiales avec les patients, et ont confirmé que le patient avait une dialyse initiale en novembre, à HDU dans une salle réservée aux patients séropositifs pour le VHC. Cette date coïncidait avec le phase aiguë de son infection par le VIH Elle a partagé la même infirmière de dialyse et a été dialysée sur le même quart que le patient Cette machine a été utilisée par la suite pour dialyse patient Protocole de dialyse IPC inclus un cycle de désinfection -minute plutôt que les minutes requises de la machine de dialyse partagée par des patients et une infirmière qui utilisait des gants éclaboussés de sang pour manipuler les voies d’accès vasculaires de plusieurs patients, et l’utilisation d’une seringue partagée pour accéder à un flacon multidose d’héparine. Tous les patients avaient été dialysés dans la même chambre mbed

Installations et pratiques du HDU dans les régions sanitaires de l’Arabie saoudite

Le tableau résume les audits de conformité pour les HDU à Jizan et Riyad, plus les HDU supplémentaires dans les UDH de la région d’Abha et où les patients ont été traités avant novembre Tableau récapitulatif des pauses observées dans les pratiques standard de prévention et de contrôle des infections, unités d’hémodialyse à Jizan, Riyad et Abha Régions, Arabie saoudite, juin a Break Région Jizan Jizan Jizan Jizan Jizan Jizan Riyad Riyad Riyad Riyad Riyad Riyadh Abha Abha Facilité pauses A, A, A, B, C A, B A, B A A, B A, B A, B A A A, B A, B A, B Pratique pauses ,,,, ,,, ,,, ,,, ,, ,,,,, ,, ,, ,,,, Break Région Jizan Jizan Jizan Jizan Jizan Jizan Riyad Riyad Riyadh Riyadh Riyadh Abha Abha Abattements A, A, A, B, C A, B A, B A A, B A, B A, B A B A, B A, B A, B Séjours d’entraînement ,,,, Explication des symboles: A: incohérence ou non-conformité avec les procédures recommandées par le fabricant pour le nettoyage, la désinfection, l’entretien et le stockage des dialyseurs et des dialyseurs; B: absence de zone de préparation de médicaments désignée retirée du poste du patient; C: dysfonctionnement des lavabos de lavage des mains; : utilisation croisée fréquente d’une poche saline normale pour la dilution de flacons injectables multidoses; : les tampons d’alcool ne sont pas utilisés pour nettoyer les orifices des flacons injectables multidoses; : dessin de médicament à côté de la station de patient; : transport de médicaments d’une station à l’autre; et: les patients ont signalé une désinfection trop courte des dialyseurs et des gants ensanglantés utilisés pour manipuler les voies d’accès vasculaires. Dans tous les UHD sauf à Riyad, les flacons d’héparine multidose ont été partagés avec plusieurs patients. Tableau Des gants jetables ont été utilisés avant d’aspirer l’héparine. Dans tous les UDH, les objets tranchants étaient éliminés de manière appropriée dans des récipients à aiguilles résistants aux perforations. Les compétences en matière de déversements d’eau étaient évaluées en interrogeant les infirmières de chaque unité sur les mesures qu’elles prenaient dans ces cas Dans tous les UDM, une solution diluée d’eau de Javel était utilisée pour nettoyer et désinfecter les chaises et les surfaces externes des dialyseurs; Le système d’eau de dialyse était systématiquement désinfecté chaque mois dans un tiers des HDU et tous les mois dans les deux tiers. Les filtres étaient changés tous les mois dans tous les HDU. Les dialyseurs sont des dispositifs à usage unique dans KSA

Dotation HDU et formation du personnel IPC dans les régions

Chaque UDH avait une infirmière en chef pour superviser le personnel infirmier. Le nombre moyen d’infirmiers par patient variait entre Jizan et Riyad. Tous les UDH ont un programme explicite de formation au contrôle des infections et des copies des lignes directrices GCC / Certifiées contre les infections sur site. étaient immédiatement disponibles pour le personnel; Cependant, la fréquence et la nature de la formation sur la CPI variaient d’une unité à l’autre. Ni les compétences IPC ni la conformité aux normes et lignes directrices en matière de dialyse n’étaient régulièrement vérifiées par les superviseurs

Dossier médical

Tous les mois, les HDU de Jizan testaient les patients tous les mois et HDU les testait tous les mois. En janvier, la prévalence du VHC pour les patients traités aux Jizan HDU était de%. Tableau Au cours d’une période de mois comprise entre janvier et juin, des séroconversions du VHC se sont produites aux UHD de Jizan; Les taux d’incidence ont été révisés à% pour HDU et% pour HDU, où la transmission du VIH a eu lieu chez les patients et les patients atteints de Hémodialyse dans des unités d’hémodialyse dans les régions de Jizan et de Riyad, janvier-juin. HDU Janvier à juin No% de patients infectés par le VHC avant janvier Aucun patient à risque d’infection par le VHC Janvier à juin Aucun patient infecté par le VHC Janvier à juin Taux d’attaque HDU Jizan% HDU Jizan% HDUs – Jizan% -%% HDU – Jizan% -%% HDUs – Riyadh% -%% Région HDU Aucun patient en HDU Janvier à Juin No% de patients infectés par le VHC avant janvier Aucun patient à risque d’infection par le VHC Janvier à juin Aucun patient infecté par le VHC Janvier à juin Taux d’attaque HDU Jizan%% HDU Jizan%% HDUs – Jizan% -%% HDUs – Jizan% -%% HDU – Riyadh% -%% Abréviations: VHC, virus de l’hépatite C; HDU, unité d’hémodialyse A Riyad, les patients séronégatifs pour le VHC sont retestés chaque mois et le VIH est contrôlé deux fois par an. En janvier, la prévalence globale du VHC pour les HDU avec une population de patients était de%,% -%; Tableau Il n’y a pas eu de séroconversion du VHC ou du VIH entre janvier et juin Les taux de séroconversions du VIH et du VHC à HDU% et% étaient respectivement plus élevés que pour les autres HDU Jizan%, test exact de Fisher P =; et%, P = Les différences étaient encore plus significatives statistiquement par rapport aux taux de séroconversion du VIH et du VHC dans les autres UDM de Jizan et de Riyadh, P = test exact de Fisher P =; et%, P =, respectivement

Analyses phylogénétiques moléculaires

Les séquences du gène pol, gag et env du VIH sont alignées en grappes uniques, indiquant une relation clonale compatible avec les génotypes de VHC des données supplémentaires de transmission récentes, et ont été identifiées respectivement par a, a et a, par séquençage d’un fragment de gène NSB Données supplémentaires Cela confirme que pour ces trois patients, les infections à VHC étaient non liées et indépendantes

Suivre

Les patients HDU infectés par le VIH ont été conseillés et ont commencé un traitement antirétroviral hautement actif. Patient est mort du SIDA en quelques mois Aucune autre infection par le VIH n’a été diagnostiquée

DISCUSSION

Les patients en hémodialyse présentent un risque plus élevé d’IHA que les autres patients hospitalisés, en particulier pour la transmission du BBV. La sécurité des patients a bénéficié d’améliorations continues dans la conception des machines de dialyse, l’innocuité des équipements, les tests diagnostiques, les vaccins et les recommandations. Les politiques intègrent les recommandations de plusieurs directives internationales et mettent l’accent sur les précautions universelles et les mesures strictes pour empêcher le transfert de matériel contaminé entre patients. Des unités avec des équipements et des machines dédiés sont disponibles pour les patients infectés par le VHC et le VHB. même patient, ce sont des dispositifs à usage unique en Arabie Saoudite, jetés à la fin du traitement avec des aiguilles et des lignées Des appareils d’hémodialyse à un seul passage sont utilisés dans toutes les unités; Parce que la transmission par contact est reconnue comme une voie majeure d’acquisition du BBV, les pratiques IPC, en particulier l’hygiène des mains et les précautions de contact, sont soulignées dans les politiques d’hémodialyse KSA / GCC et dans la formation. En utilisant des méthodes épidémiologiques, nous avons été en mesure de démontrer une association biologiquement plausible entre les ruptures dans les pratiques IPC et la transmission des infections par le VIH en HDU. Le cas le plus probable était le patient, compte tenu des données épidémiologiques. une fenêtre de séroconversion VIH entre septembre et novembre et une maladie aiguë entre octobre et novembre Cette découverte coïncide avec un syndrome de VIH aigu généralement associé à des charges virales élevées, un risque accru de transmission et des taux plus élevés de tests VIH faussement négatifs. le cas index a été dialysé à proximité des deux cas secondaires facteurs de transmission comprennent un flacon d’héparine multidose à partir duquel les injections ont été partagées par tous les patients, un équipement d’hémodialyse insuffisamment désinfecté et un personnel de dialyse qui utilisait des gants contaminés par le sang pour manipuler l’accès vasculaire chez de multiples patients. Augmentation des infections liées dans ces contextes La transmission du VIH associée à l’hémodialyse n’a pas été rapportée dans les pays développés , et n’a pas eu lieu dans les pays où elle a été précédemment rapportée ; Ainsi, le renforcement des programmes IPC peut prévenir les infections associées à l’hémodialyse [-,,] Similaire à l’étude actuelle, les analyses de séquence du nucléotide du VIH, source commune d’exposition, étaient évidentes dans la moitié des cas rapportés. HDU, les travailleurs de santé individuels ont été invités à fournir des commentaires sur les pratiques IPC, et des mesures intensifiées pour éduquer tout le personnel d’hémodialyse sur les pratiques IPC ont été menées [, -] Après mois, HDU et étaient conformes aux actions correctives Un système national d’IPC basé sur les compétences Le programme comprend un système de vérification de l’hygiène des mains et d’autres pratiques de PCI avec rétroaction immédiate et surveillance et intervention en cas de survenue de dialyse indésirable. événements associés conformément à la littérature [,,] Un effectif international nécessite une approche standardisée de la formation du personnel et respect des normes de sécurité de la dialyse KSA Les procédures et pratiques pour la formation, la supervision et la surveillance des infections nosocomiales sont particulièrement importantes [-,,,] L’analyse génétique du VHC n’a pas révélé de transmission croisée entre les patients. Cette étude a des limites reconnues, notamment l’incapacité d’évaluer le rôle de l’éducation, de la formation et de la supervision du personnel dans l’épidémie. Les carences en matière de PCI peuvent survenir dans les centres ayant un taux élevé de patients infectés par le VHC. ont été sous-estimés dans d’autres centres étant donné que le personnel a tendance à modifier ses pratiques en cours de vérification Les facteurs contributifs potentiels qui ont joué un rôle mais sont difficiles à évaluer incluent la multiplicité des nationalités Le personnel de dialyse de la KSA a confondu les efforts pour normaliser la pratique et souligne l’importance des processus d’amélioration continue de la qualité

Remarques

Remerciements Les auteurs expriment leur gratitude pour les analyses phylogénétiques moléculaires des isolats viraux, qui ont été réalisées par les experts suivants de la Health Protection Agency du Royaume-Uni: Dr Patricia Cane, Dr Tamyo Mbisa, Dr Siew-Lin Ngui et Dr Richard Tedder. travail a été soutenu par le Royaume d’Arabie Saoudite Ministère de la Santé Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués